【股骨頭壞死】第六講 股骨頭壞死的治療策略和方法

[{"type":"2","content":"廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心 龐智暉主任醫(yī)師、教授"},{"type":"2","content":"1.相關(guān)背景"},{"type":"3","content":"第二講提到：股骨頭壞死遵循壞死-修復(fù)-塌陷-骨關(guān)節(jié)炎的病理過程，期間塌陷是整個自然病史的分水嶺，一旦塌陷引負(fù)重區(qū)軟骨不可逆的損害，骨關(guān)節(jié)炎將不可避免，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)病廢，不得不進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換（圖1）。股骨頭壞死的塌陷率非常高，約80%未經(jīng)治療的病例在1～4年內(nèi)會發(fā)生塌陷，87%的病例從塌陷開始到需行全髖置換的間隔僅為兩年，因此塌陷前期和塌陷早期（兩個時期合稱圍塌陷期）是保髖治療的黃金時期。"},{"type":"3","content":"圖1.股骨頭壞死的自然病史"},{"type":"3","content":"盡管人工關(guān)節(jié)置換已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但是即使在最理想的情況下（可用30年的四代陶瓷關(guān)節(jié)），也無法確保年輕患者（50歲以下）的人工關(guān)節(jié)可以終身使用。因此，關(guān)節(jié)置換只能當(dāng)作手術(shù)治療晚期股骨頭壞死的終極手段，保留自身髖關(guān)節(jié)（\u201c保髖\u201d）仍是目前公認(rèn)的治療目標(biāo)。"},{"type":"3","content":"第六講還提到：對股骨頭壞死進(jìn)行分期的目的就是指導(dǎo)建立有助于逆轉(zhuǎn)或阻止股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展的治療方案，評估各種治療方法的效果和預(yù)測股骨頭壞死的演變規(guī)律。因此一種切實可行的分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能夠準(zhǔn)確反應(yīng)股骨頭壞死的病理發(fā)展過程，同時對壞死的部位能夠進(jìn)行定位和定量分析，對股骨頭壞死的治療方案的選擇能夠進(jìn)行有效地指導(dǎo)，對預(yù)后能夠做出準(zhǔn)確判斷。然而，事實上目前股骨頭壞死的保髖治療仍然不盡如人意，仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)，究其根源是上述的分期體系仍然不能滿足股骨頭壞死個體化保髖治療的要求，尤其在判斷和重建股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定性方面。因此，進(jìn)一步改良現(xiàn)有的分期體系，將股骨頭壞死內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定性評價和重建納入該體系當(dāng)中有急迫的現(xiàn)實需求。"},{"type":"2","content":"2.治療策略和治療方法"},{"type":"3","content":"基于上述背景和我院超過30年的中西結(jié)合保髖經(jīng)驗，我們認(rèn)為：塌陷防治是股骨頭壞死保髖治療的關(guān)鍵，塌陷是生物學(xué)和生物力學(xué)兩方面因素共同作用的結(jié)果，理想的防治方法要求從這兩個方面著手并取得確切的效果。要解決塌陷防治難題，就必須深入研究股骨頭頭內(nèi)的生物力學(xué)狀態(tài)和塌陷演變的生物學(xué)-生物力學(xué)規(guī)律，揭示其塌陷機(jī)制，評價其塌陷風(fēng)險，解決重建頭內(nèi)力學(xué)穩(wěn)定和生物學(xué)修復(fù)的問題，優(yōu)化臨床保髖路徑，恢復(fù)頭內(nèi)的安全承重結(jié)構(gòu)。\n\n因此，制訂合理的治療方案除了要根據(jù)壞死的分期、壞死體積、患者年齡、關(guān)節(jié)功能、職業(yè)等綜合考慮外，還要細(xì)致觀察股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)特性，采用切實有效的方法重建股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定并改善其血供，為壞死病灶的修復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能的存留提供扎實的基礎(chǔ)。為了達(dá)成上述塌陷防治的目標(biāo)，臨床中要妥善解決以下幾個核心問題：一是壞死病灶的有效清除和替代，二是股骨頭內(nèi)部有效載荷傳遞模式的重建，三是股骨頭內(nèi)部有效血供的重建和生物學(xué)修復(fù)的持續(xù)不中斷。\n\n基于上述考量，我們提倡的治療策略是：早期精細(xì)化診斷、中西結(jié)合能保不換、要換不拖兼顧翻修."},{"type":"3","content":"2.1早期精細(xì)化診斷，構(gòu)建\u201c微觀辨證論治體系\u201d\n\n正如第六講所言，現(xiàn)有的股骨頭壞死分期體系在判定股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)特性方面仍有欠缺，無法滿足臨床個體化保髖需求，為了解決這一缺陷我們在傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代中醫(yī)的微觀辨證理念，將影像資料引入到股骨頭壞死的辨證論治體系當(dāng)中，基于臨床和影像表現(xiàn)分析頭內(nèi)的生物力學(xué)狀態(tài)，建立相關(guān)的微觀辨證論治體系，旨在對股骨頭壞死的預(yù)后和保髖方案做出定性判斷，為進(jìn)一步的保髖治療和有限元分析提供依據(jù)和線索。\n\n從股骨頭內(nèi)部生物力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定這個微觀角度出發(fā)，股骨頭壞死圍塌陷期可分為穩(wěn)定型和失穩(wěn)型兩大類型；再根據(jù)前外側(cè)柱的完整性和穩(wěn)定性又可以分為包容型、開放型和損毀型三個亞型（圖1），該分型體系對構(gòu)建圍塌陷期\u201c微觀辨證論治體系\u201d具有重要指導(dǎo)意義。"},{"type":"3","content":"2.2中西結(jié)合能保不換\n\n2.2.1穩(wěn)定型圍塌陷期的治療\n\nA.包容型穩(wěn)定 可以采取保守治療；\n\nB.開放型穩(wěn)定 可采用Cherian的修正壞死范圍指數(shù)(Modified Index of Necrotic Extent, MINE,圖6)進(jìn)行塌陷風(fēng)險預(yù)測。將風(fēng)險臨界值定為30，MINE≤30時可行中醫(yī)藥等保守治療；MINE≥40時，盡早手術(shù)干預(yù)；MINE 30～40則要密切觀察以下4個指標(biāo)，⑴臨床表現(xiàn)--髖部疼痛；⑵X線表現(xiàn)--壞死區(qū)周圍的硬化帶；⑶CT表現(xiàn)--軟骨下皮質(zhì)骨殼或骨小梁骨折；⑷MRI表現(xiàn)--骨髓水腫，出現(xiàn)⑴和后三項中的任意一項者應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)[28]?？梢圆捎梦?chuàng)保髖手術(shù)，例如改良減壓植骨術(shù)。"},{"type":"3","content":"2.2.2失穩(wěn)型圍塌陷期的治療\n\nA.包容型失穩(wěn) 失穩(wěn)程度比較輕，髖關(guān)節(jié)不易發(fā)生半脫位，較容易重建生物力學(xué)穩(wěn)定，易形成包容性修復(fù)(圖4)，保髖成功率較高，可以采用微創(chuàng)保髖手術(shù)，例如改良減壓植骨術(shù)、\"light bulb\"和Trapdoor (圖5)等術(shù)式。"},{"type":"3","content":"B.開放型失穩(wěn) 失穩(wěn)程度較嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)容易半脫位，重建力學(xué)穩(wěn)定困難，重建后也容易發(fā)生再塌陷(圖6)，保髖失敗率較高，如果考慮保髖手術(shù)治療，應(yīng)選擇切開關(guān)節(jié)、徹底清除病灶，重建血運的復(fù)合植骨術(shù)（打壓植骨+結(jié)構(gòu)性支撐植骨+帶血運的骨瓣移植）（圖7），術(shù)后嚴(yán)格控制負(fù)重時機(jī)，避免過早負(fù)重導(dǎo)致再塌陷。"},{"type":"3","content":"C.損毀型失穩(wěn)：是全頭壞死的結(jié)果，現(xiàn)有技術(shù)手段無法重建頭內(nèi)生物力學(xué)穩(wěn)定和保障修復(fù)，不具備保髖的條件。\n\n2.3要換不拖兼顧翻修\n\n股骨頭一旦塌陷較重(ARCO Ⅲ、Ⅳ期)、關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛嚴(yán)重者，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對年輕患者(