【股骨頭壞死】第六講 股骨頭壞死的治療策略和方法

[{"type":"2","content":"廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心 龐智暉主任醫(yī)師、教授"},{"type":"2","content":"1.相關(guān)背景"},{"type":"3","content":"第二講提到：股骨頭壞死遵循壞死-修復(fù)-塌陷-骨關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程，期間塌陷是整個(gè)自然病史的分水嶺，一旦塌陷引負(fù)重區(qū)軟骨不可逆的損害，骨關(guān)節(jié)炎將不可避免，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)病廢，不得不進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換（圖1）。股骨頭壞死的塌陷率非常高，約80%未經(jīng)治療的病例在1～4年內(nèi)會(huì)發(fā)生塌陷，87%的病例從塌陷開(kāi)始到需行全髖置換的間隔僅為兩年，因此塌陷前期和塌陷早期（兩個(gè)時(shí)期合稱(chēng)圍塌陷期）是保髖治療的黃金時(shí)期。"},{"type":"3","content":"圖1.股骨頭壞死的自然病史"},{"type":"3","content":"盡管人工關(guān)節(jié)置換已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是即使在最理想的情況下（可用30年的四代陶瓷關(guān)節(jié)），也無(wú)法確保年輕患者（50歲以下）的人工關(guān)節(jié)可以終身使用。因此，關(guān)節(jié)置換只能當(dāng)作手術(shù)治療晚期股骨頭壞死的終極手段，保留自身髖關(guān)節(jié)（\u201c保髖\u201d）仍是目前公認(rèn)的治療目標(biāo)。"},{"type":"3","content":"第六講還提到：對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行分期的目的就是指導(dǎo)建立有助于逆轉(zhuǎn)或阻止股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展的治療方案，評(píng)估各種治療方法的效果和預(yù)測(cè)股骨頭壞死的演變規(guī)律。因此一種切實(shí)可行的分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能夠準(zhǔn)確反應(yīng)股骨頭壞死的病理發(fā)展過(guò)程，同時(shí)對(duì)壞死的部位能夠進(jìn)行定位和定量分析，對(duì)股骨頭壞死的治療方案的選擇能夠進(jìn)行有效地指導(dǎo)，對(duì)預(yù)后能夠做出準(zhǔn)確判斷。然而，事實(shí)上目前股骨頭壞死的保髖治療仍然不盡如人意，仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)，究其根源是上述的分期體系仍然不能滿(mǎn)足股骨頭壞死個(gè)體化保髖治療的要求，尤其在判斷和重建股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定性方面。因此，進(jìn)一步改良現(xiàn)有的分期體系，將股骨頭壞死內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)和重建納入該體系當(dāng)中有急迫的現(xiàn)實(shí)需求。"},{"type":"2","content":"2.治療策略和治療方法"},{"type":"3","content":"基于上述背景和我院超過(guò)30年的中西結(jié)合保髖經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：塌陷防治是股骨頭壞死保髖治療的關(guān)鍵，塌陷是生物學(xué)和生物力學(xué)兩方面因素共同作用的結(jié)果，理想的防治方法要求從這兩個(gè)方面著手并取得確切的效果。要解決塌陷防治難題，就必須深入研究股骨頭頭內(nèi)的生物力學(xué)狀態(tài)和塌陷演變的生物學(xué)-生物力學(xué)規(guī)律，揭示其塌陷機(jī)制，評(píng)價(jià)其塌陷風(fēng)險(xiǎn)，解決重建頭內(nèi)力學(xué)穩(wěn)定和生物學(xué)修復(fù)的問(wèn)題，優(yōu)化臨床保髖路徑，恢復(fù)頭內(nèi)的安全承重結(jié)構(gòu)。\n\n因此，制訂合理的治療方案除了要根據(jù)壞死的分期、壞死體積、患者年齡、關(guān)節(jié)功能、職業(yè)等綜合考慮外，還要細(xì)致觀察股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)特性，采用切實(shí)有效的方法重建股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定并改善其血供，為壞死病灶的修復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能的存留提供扎實(shí)的基礎(chǔ)。為了達(dá)成上述塌陷防治的目標(biāo)，臨床中要妥善解決以下幾個(gè)核心問(wèn)題：一是壞死病灶的有效清除和替代，二是股骨頭內(nèi)部有效載荷傳遞模式的重建，三是股骨頭內(nèi)部有效血供的重建和生物學(xué)修復(fù)的持續(xù)不中斷。\n\n基于上述考量，我們提倡的治療策略是：早期精細(xì)化診斷、中西結(jié)合能保不換、要換不拖兼顧翻修."},{"type":"3","content":"2.1早期精細(xì)化診斷，構(gòu)建\u201c微觀辨證論治體系\u201d\n\n正如第六講所言，現(xiàn)有的股骨頭壞死分期體系在判定股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)特性方面仍有欠缺，無(wú)法滿(mǎn)足臨床個(gè)體化保髖需求，為了解決這一缺陷我們?cè)趥鹘y(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代中醫(yī)的微觀辨證理念，將影像資料引入到股骨頭壞死的辨證論治體系當(dāng)中，基于臨床和影像表現(xiàn)分析頭內(nèi)的生物力學(xué)狀態(tài)，建立相關(guān)的微觀辨證論治體系，旨在對(duì)股骨頭壞死的預(yù)后和保髖方案做出定性判斷，為進(jìn)一步的保髖治療和有限元分析提供依據(jù)和線索。\n\n從股骨頭內(nèi)部生物力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定這個(gè)微觀角度出發(fā)，股骨頭壞死圍塌陷期可分為穩(wěn)定型和失穩(wěn)型兩大類(lèi)型；再根據(jù)前外側(cè)柱的完整性和穩(wěn)定性又可以分為包容型、開(kāi)放型和損毀型三個(gè)亞型（圖1），該分型體系對(duì)構(gòu)建圍塌陷期\u201c微觀辨證論治體系\u201d具有重要指導(dǎo)意義。"},{"type":"3","content":"2.2中西結(jié)合能保不換\n\n2.2.1穩(wěn)定型圍塌陷期的治療\n\nA.包容型穩(wěn)定 可以采取保守治療；\n\nB.開(kāi)放型穩(wěn)定 可采用Cherian的修正壞死范圍指數(shù)(Modified Index of Necrotic Extent, MINE,圖6)進(jìn)行塌陷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。將風(fēng)險(xiǎn)臨界值定為30，MINE≤30時(shí)可行中醫(yī)藥等保守治療；MINE≥40時(shí)，盡早手術(shù)干預(yù)；MINE 30～40則要密切觀察以下4個(gè)指標(biāo)，⑴臨床表現(xiàn)--髖部疼痛；⑵X線表現(xiàn)--壞死區(qū)周?chē)挠不瘞?；⑶CT表現(xiàn)--軟骨下皮質(zhì)骨殼或骨小梁骨折；⑷MRI表現(xiàn)--骨髓水腫，出現(xiàn)⑴和后三項(xiàng)中的任意一項(xiàng)者應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)[28]。可以采用微創(chuàng)保髖手術(shù)，例如改良減壓植骨術(shù)。"},{"type":"3","content":"2.2.2失穩(wěn)型圍塌陷期的治療\n\nA.包容型失穩(wěn) 失穩(wěn)程度比較輕，髖關(guān)節(jié)不易發(fā)生半脫位，較容易重建生物力學(xué)穩(wěn)定，易形成包容性修復(fù)(圖4)，保髖成功率較高，可以采用微創(chuàng)保髖手術(shù)，例如改良減壓植骨術(shù)、\"light bulb\"和Trapdoor (圖5)等術(shù)式。"},{"type":"3","content":"B.開(kāi)放型失穩(wěn) 失穩(wěn)程度較嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)容易半脫位，重建力學(xué)穩(wěn)定困難，重建后也容易發(fā)生再塌陷(圖6)，保髖失敗率較高，如果考慮保髖手術(shù)治療，應(yīng)選擇切開(kāi)關(guān)節(jié)、徹底清除病灶，重建血運(yùn)的復(fù)合植骨術(shù)（打壓植骨+結(jié)構(gòu)性支撐植骨+帶血運(yùn)的骨瓣移植）（圖7），術(shù)后嚴(yán)格控制負(fù)重時(shí)機(jī)，避免過(guò)早負(fù)重導(dǎo)致再塌陷。"},{"type":"3","content":"C.損毀型失穩(wěn)：是全頭壞死的結(jié)果，現(xiàn)有技術(shù)手段無(wú)法重建頭內(nèi)生物力學(xué)穩(wěn)定和保障修復(fù)，不具備保髖的條件。\n\n2.3要換不拖兼顧翻修\n\n股骨頭一旦塌陷較重(ARCO Ⅲ、Ⅳ期)、關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛嚴(yán)重者，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)年輕患者(