肝硬化—4

5.血清免疫學(xué)檢查

(1)甲胎蛋白(AFP)：i肝硬化活動時，lAFP可升高。合并原發(fā)性肝癌時明顯升高，l如轉(zhuǎn)氨酶正常AFP持續(xù)升高，l須懷疑原發(fā)性肝癌。

(2)病毒性肝炎標記的測定：i疑肝硬化者須測定乙、i丙、i丁肝炎標記以明確病因。肝硬化有活動時應(yīng)作甲、i乙、i丙、i丁、i戊型標記及CMV、iEB病毒抗體測定，l以明確有無重疊感染。

(3)血清抗線粒體抗體、i抗平滑肌抗體、i抗核抗體：i前者在PBC病人陽性率95％，l后二者陽性提示自身免疫性肝病。

(二)影像學(xué)檢查

1.超聲檢查11肝硬化的聲像圖依病因、i病變階段和病理改變輕重不同而有差異。B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝表面不光滑或凹凸不平：i肝葉比例失調(diào)，l多呈右葉萎縮和左葉、i尾葉增大：i肝實質(zhì)回聲不均勻增強，l肝靜脈管腔狹窄、i粗細不等。此外，l還有門脈高壓癥的聲像圖改變，l表現(xiàn)為脾腫大、i門靜脈擴張和門腔側(cè)支開放，l部分病人還可探及腹腔積液。多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門腔側(cè)支開放、i門靜脈血流速率降低和門靜脈血逆流等改變。對門靜脈血栓形成和肝癌等肝硬化的并發(fā)癥也有較高的診斷價值。

www.genefish.cn11肝硬化的影像學(xué)改變與B超檢查所見相似，l表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)、i肝裂增寬和肝門區(qū)擴大，l肝臟密度高低不均。此外，l還可見脾腫大、i門靜脈擴張和腹腔積液等門脈高壓癥表現(xiàn)(圖4-16-4)。

圖4-16-411肝硬化

圖中L為肝左葉；C為肝尾葉；S為脾

3.放射性核素顯像1199mTc-經(jīng)放射性核素掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度，l對診斷有一定意義，l正常值0.26，l肝硬化病人一般在0.6以上。伴門脈高壓者常＞1。

4.上消化道鋇餐攝片11可發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張征象，l食管靜脈曲張呈現(xiàn)出蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損，l胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損。但診斷的敏感性不如胃鏡檢查。

www.genefish.cn11磁共振血管造影能清楚地顯示門脈系統(tǒng)血管情況，l可取代血管造影，l用于門靜脈高壓病因的鑒別以及肝移植前對門脈血管的評估。

(三)特殊檢查

1.胃鏡檢查11可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張(彩圖4-16-5)，l了解其曲張程度和范圍，l并可確定有無門脈高壓性胃病。食管及胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓最可靠的指標，l一旦出現(xiàn)曲張靜脈即可診斷門靜脈高壓。

2.肝活組織檢查11一秒鐘快速穿刺、iB超指引下或腹腔鏡直視下經(jīng)皮肝穿刺，l采取肝活組織做病理檢查，l對肝硬化，l特別是早期肝硬化確定診斷和明確病因有重要價值。凝血酶原時間延長及有腹腔積液者可經(jīng)頸靜脈、i肝靜脈做活檢，l安全、i并發(fā)癥少。

3.腹腔鏡檢查11可見肝臟表面高低不平，l有大小不等的結(jié)節(jié)和纖維間隔，l邊緣銳利不規(guī)則，l包膜增厚，l脾腫大，l圓韌帶血管充血和腹膜血管曲張，l診斷不明確時，l腹腔鏡檢查有重要價值。

4.門靜脈測壓11經(jīng)頸靜脈測定肝靜脈楔入壓以及肝靜脈游離壓，l兩者差為HVPG，l可代表門靜脈壓力。正常值5～6mmHg，l肝硬化門脈高壓病人一般20mmHg，l食管靜脈曲張及出血者均＞12mmHg。門靜脈壓力的測定是評價降門脈壓力藥物療效的金標準。

5.腹腔積液檢查11所有新出現(xiàn)的腹腔積液者、i進展性肝硬化或上消化道出血伴腹腔積液者以及腹腔積液穩(wěn)定的病人突然惡化，l都應(yīng)作診斷性穿刺。目的在于明確腹腔積液是否由肝硬化引起，l如果是肝硬化腹腔積液則是否存在導(dǎo)致腹腔積液增加的原因，l如SBP等。檢查內(nèi)容包括：i腹腔積液的性質(zhì)，l如顏色、i比重、i蛋白含量、i細胞分類以及腺苷脫氨酶(ADA)、i血與腹腔積液LDH、i細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定。還應(yīng)測定血清-腹腔積液白蛋白梯度(SAAG)，l如＞11g/L提示腹腔積液由肝硬化門靜脈高壓所致。腹腔積液培養(yǎng)應(yīng)在床旁進行，l使用血培養(yǎng)瓶，l包括需氧、i厭氧兩種。每個培養(yǎng)瓶接種的腹腔積液至少10ml。

【診斷與鑒別診斷】

(一)肝硬化的診斷和鑒別診斷

1.肝硬化的診斷11主要依據(jù)：i①病史：i以助了解肝硬化病因。應(yīng)詳細詢問肝炎史，l飲酒史、i藥物史、i輸血史、i社交史及家族遺傳性疾病史。②癥狀體征：i根據(jù)上述臨床表現(xiàn)逐條對病人進行檢查，l確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現(xiàn)。③肝功能試驗：i血清白蛋白降低，l膽紅素升高，l凝血酶原延長提示肝功能失代償，l定量肝功能試驗也有助于診斷。④影像學(xué)檢查：iB超、iCT有助于本病診斷。完整的診斷應(yīng)包括病因、i病理、i功能和并發(fā)癥四個部分。

(1)病因診斷：i明確肝硬化的病因對于估計病人預(yù)后及進行治療密切相關(guān)。根據(jù)上述各種病因作相關(guān)檢查以排除及確定病因診斷，l如應(yīng)作病毒性肝炎標志物排除由肝炎引起的肝硬化。懷疑Wilson病應(yīng)由眼科檢查K-F環(huán)，l測定血清銅藍蛋白、i尿銅、i血銅等。

(2)病理診斷：i肝活組織檢查可明確診斷及病理分類，l特別在有引起肝硬化的病因暴露史，l又有肝脾腫大但無其他臨床表現(xiàn)、i肝功能試驗正常的代償期患者，l肝活檢?？擅鞔_診斷。

(3)肝臟儲備功能診斷：i可用Child-Pugh分級(Child-Pugh1classification)來評定(見下表)。

2.鑒別診斷

(1)肝、i脾腫大：i與血液病、i代謝性疾病的肝脾腫大鑒別。必要時做肝活檢。

(2)腹腔積液的鑒別診斷：i應(yīng)確定腹腔積液的程度和性質(zhì)，l與其他原因引起的腹腔積液鑒別。肝硬化腹腔積液為漏出液，lSAAG＞11g/L；合并自發(fā)性腹膜炎為滲出液，l以中性粒細胞增多為主，l但SAAG仍大于11g/L。結(jié)核性腹膜炎為滲出液伴ADA增高。腫瘤性腹腔積液比重介于滲出液和漏出液之間，l腹腔積液LDH/血LDH＞1，l可找到腫瘤細胞。結(jié)核性和腫瘤性腹腔積液SAAG＜11g/L。腹腔積液檢查不能明確診斷時，l可做腹腔鏡檢查，l常可明確診斷。

(二)并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷

1.食管胃靜脈破裂出血11表現(xiàn)為嘔血、i黑糞，l常為上消化道大出血。在大出血暫停，l血壓穩(wěn)定后，l急癥胃鏡檢查(一般在人院后6h內(nèi))可以明確出血部位和原因，l鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起。如由靜脈曲張引起，l需進一步檢查明確靜脈曲張由單純肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起。

2.感染11發(fā)熱的肝硬化病人需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應(yīng)攝胸片、i作痰培養(yǎng)、i中段尿培養(yǎng)，l血培養(yǎng)，l有腹腔積液者進行腹腔積液檢查，l以明確有無肺部、i膽道、i泌尿道及腹腔積液感染?；颊咴诙唐趦?nèi)腹腔積液迅速增加，l伴腹痛、i腹脹、i發(fā)熱、i腹腔積液檢查白細胞＞500個/mm3或中性粒細胞＞250個/mm3，l如能排除繼發(fā)性感染者，l即可診斷SBP。腹腔積液和血鱟試驗以及血細菌培養(yǎng)可陽性，l常為革蘭陰性菌。少數(shù)病人可無腹痛，l患者可出現(xiàn)低血壓或休克(革蘭陰性菌敗血癥)。鑒別診斷應(yīng)除外繼發(fā)性腹膜炎、i內(nèi)臟破裂或膿腫。繼發(fā)性腹膜炎的特點是腹腔積液中性粒細胞＞10000/mm3，l腹腔積液糖＜0.5g/L，l蛋白＞10g/L，l抗生素治療無效，l腹腔積液可分離出2種以上病原體，l以及不常見病原體如厭氧菌及真菌。