認識限制形心肌病

在2015年中國心臟大會上，北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲教授做了題為“限制型心肌病”的精彩報告，對限制型心肌病的定義、分型、發(fā)病機制及治療策略進行了詳細介紹。

一、限制型心肌病的定義

限制型心肌病的定義是心室充盈限制，雙心室舒張期內徑減小伴收縮功能正常或接近正常，此類疾病多為特發(fā)性或伴有其他疾病，如淀粉樣變、心內膜心肌病。納入1000余例心肌病患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，限制型心肌病發(fā)病率在約為2.2%，其中HIV感染者的死亡率最高。

該病通常分為心肌浸潤型（特發(fā)性、家族性心肌病）、浸潤型（淀粉樣變、結節(jié)?。torage Disease（血色病、Fabry病及糖原累積?。┡c心內膜心肌?。ㄐ膬饶ば募±w維化、高嗜酸細胞綜合征、類癌心臟病、放射性心肌病及藥物性心肌病[蒽環(huán)類毒性作用]）。

二、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

限制型心肌病左/右室功能受損，使得雙室充盈壓明顯升高，進而引起左心衰、肺動脈高壓及右心衰，出現(xiàn)雙房增大、房性心律失常，易發(fā)血栓及栓塞并發(fā)癥。因此，患者多表現(xiàn)出心衰癥狀，如心悸、氣短、呼吸困難、活動耐力差，出現(xiàn)Kussmaul征、肺羅音、房室瓣關閉不全及水腫、腹水；超聲檢查提示左室肥厚、心房擴大，左室腔小或正常大小、收縮功能正常與心包積液。

此外，縮窄性心包炎患者CT/MRI檢查提示心包增厚，胸部X線提示心包鈣化，ECHO提示典型征象；限制型心肌病患者心電圖出現(xiàn)心房纖顫，ECHO提示雙房增大，心肌浸潤室壁增厚僵硬，心肌特殊回聲，組織多普勒檢查發(fā)現(xiàn)限制性左室舒張功能受損（e/a＞1），等容舒張期（IVRT）縮短，BNP升高是縮窄性心包炎的5倍。

特發(fā)性限制型心肌病病因不明，治療比較困難，主要治療液體潴留，支持治療改善癥狀和改善生活治療，繼發(fā)性限制型心肌病病因治療：血色病的去鐵治療，F(xiàn)abry病的酶替代治療。

三、心臟淀粉樣變

心臟淀粉樣變是一種常見的全身性繼發(fā)性限制型心肌病，由不可溶性淀粉樣蛋白沉積于組織中細胞間所致。原發(fā)性淀粉樣變來源于漿細胞的單克隆免疫球蛋白輕鏈（稱為AL淀粉樣物質），常伴為多發(fā)性骨髓瘤，50%有心臟受累；繼發(fā)性淀粉樣變由非免疫性球蛋白（AA）沉積所致，見于各種慢性炎癥性疾病，不足10%患者心臟受累。男性患者多于女性，且多發(fā)于30歲以后。臨床表現(xiàn)多為限制型心肌?。ㄗ畛Ｒ姡?、充血性心力衰竭、體位性低血壓（10%）、心律失常（50%~85%）、心絞痛、瓣膜病及多發(fā)性骨髓瘤（12%~15%）。

實驗室檢查 血檢提示血清M蛋白，尿液中輕鏈（κ/λ）增高，即可診斷為AL型，若無M蛋白則無法診斷。心電圖檢查提示明顯低電壓、胸前導聯(lián)R波遞增不良。病理檢查（心內膜心肌活檢、腹壁脂肪、齒齦、直腸、腎、骨髓）剛果紅染色陽性。

淀粉樣變可分為：①免疫球蛋白輕鏈型（AL），原發(fā)性，心臟受累最多；②繼發(fā)性，非免疫球蛋白（AA蛋白）淀粉樣物質沉積，心臟受累少見；③遺傳性，淀粉樣物質為突變的甲狀腺素轉運蛋白（TTR），第2大類型心臟淀粉樣變，常染色體顯性遺傳病，累及心臟、腎、神經(jīng)，40歲以后發(fā)?。虎芾夏晗到y(tǒng)性淀粉樣變（SSA），淀粉樣物質為野生型TTR，多見于80歲以上人群，主要累及心房，病程良性；⑤血透相關性淀粉樣變，β2微球蛋白在關節(jié)和骨骼異常沉積，少數(shù)累計心臟。

淀粉樣變治療常包括馬法蘭 地塞米松、沙利度胺 地塞米松或 環(huán)磷酰胺或自體干細胞移植，還需加以心臟癥狀的對癥治療，不使用地高辛。

四、血色?。ㄑ林。?br/>
血色病是由過多鐵質沉著在臟器組織而引起不同程度的基質細胞破壞、纖維組織增生及臟器功能障礙的疾病。該病分為特發(fā)性和繼發(fā)性，前者為先天性代謝障礙導致體內鐵過度蓄積，為常染色體隱性遺傳，某些等位基因突變在北歐血統(tǒng)中常見；后者常由大量輸血、長期內服鐵劑、慢性酒癖并攝入含鐵飲食或某些血液病所致。40~60歲人群多見，20歲前發(fā)病者罕見，男性多發(fā)。

患者常表現(xiàn)出全身皮膚色素沉著、糖尿病及肝硬變。心臟受累臨床表現(xiàn)包括心律失常（室上性心律失常多見，房室傳導阻滯和室性快速型心律失常少見）、及心力衰竭（限制型心肌病、擴張性心肌病，對放血療法以外的一般治療措施反應差）。

實驗室檢查 血清轉鐵蛋白飽和度有助于該病的篩查，血清鐵常高達200 ug/dl以上，轉鐵蛋白飽和度＞60%即可確診（轉鐵蛋白飽和度=血清鐵/總鐵結合力，正常范圍：20%~55%）。肝臟和心臟MRI可提示鐵負荷過度，心內膜心肌活檢有助于明確診斷，治療方法常為反復靜脈放血。

五、嗜酸細胞增多癥與心內膜心肌病

嗜酸細胞增多癥（HES）定義為外周血嗜酸細胞絕對值＞1.5x109/L，持續(xù)6個月以上，伴有器官或組織受到侵犯。該病分為繼發(fā)性和特發(fā)性嗜酸細胞增多癥，繼發(fā)性疾病包括變態(tài)反應性疾病（過敏性哮喘及過敏性皮炎）、免疫性疾病、腫瘤性疾病與寄生蟲病，原發(fā)性疾病包括急性白血病、慢性嗜酸細胞白血病、MDS、基因異常及特發(fā)性嗜酸細胞增多癥。

HES常見臨床表現(xiàn)包括皮疹、呼吸系統(tǒng)（咳嗽、氣短、肺部浸潤性病變）、消化道（消化道出血、梗阻、活檢證實嗜酸細胞浸潤）、神經(jīng)系統(tǒng)（累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)）及網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)和全身癥狀（發(fā)熱、消瘦、乏力、淋巴結及肝脾腫大）。

心內膜心肌病患者死亡率較高，死亡原因多為累及心肌、心內膜、瓣膜、冠狀動脈及小動脈，患者多表現(xiàn)為心衰、心律失常及多發(fā)性動脈靜脈血栓，少數(shù)AMI起病。心臟病理改變分為3期：急性炎癥浸潤期（5~6個月）、血栓形成期（10個月）及纖維化期（24個月左右），患者心尖閉鎖、心室充盈壓升高，出現(xiàn)右心衰竭、水腫及腹水。發(fā)病機制為嗜酸性粒細胞增多癥參與了心肌病的發(fā)生，直接浸潤組織或釋放毒性因子。Loffler心肌炎患者外周血中見到脫顆粒嗜酸細胞，其顆粒含有心臟毒性物質，導致EMD壞死。一旦嗜酸細胞增多消失，就會進入血栓栓塞和纖維化階段。

心內膜心肌病常使用激素和細胞毒藥物治療，如羥基脲，難治性患者也可使用干擾素進行輔助治療，采用利尿劑、神經(jīng)內分泌抑制劑治療心衰癥狀，注意抗凝治療；纖維化嚴重者手術切除心內膜，瓣膜受損者行換瓣或瓣膜修補術。

我們對心肌病病因的認識還比較少，大多數(shù)心肌病是特發(fā)性的，而且治療存在很大挑戰(zhàn)。目前我們多從遺傳和干細胞方面探索病因、自然病程以及有潛力的治療方法。