Barrett食管診治共識

為規(guī)范我國Barrett食管（BE）的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會于2011年6月4日在重慶召開了全國第二屆BE專題學(xué)術(shù)研討會，就BE的有關(guān)問題進行了廣泛的討論，并達成以下共識。一、定義

BE是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有或不伴有腸上皮化生。其中伴腸上皮化生者屬于食管腺癌前病變，目前仍有爭議。

二、臨床表現(xiàn)

BE主要表現(xiàn)為胃食管反流?。℅ERD）的癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等。但近年來流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，有接近40%的患者并無（GERD）癥狀。目前認(rèn)為，BE的主要臨床意義是其與食管腺癌的關(guān)系，對于普通人群和單純GERD患者，并不建議常規(guī)篩查BE，但對那些有其他多個危險因素的患者（年齡50歲以上；長期反流性食管炎；膈疝；肥胖（特別是腹部肥胖者））應(yīng)該篩查BE。

三、診斷

本病的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時稱為“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理學(xué)檢查證實有柱狀細(xì)胞存在時即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時更支持BE的診斷。

（一）、內(nèi)鏡診斷

1、內(nèi)鏡檢查標(biāo)志：食管遠(yuǎn)端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為桔紅色柱狀上皮，在鱗-柱狀上皮交界處構(gòu)成齒狀Z線，即為鱗-柱狀上皮交界處（SCJ）。胃食管結(jié)合處（GEJ）為管狀食管與囊狀胃的交界，其內(nèi)鏡下定位的標(biāo)志為食管現(xiàn)端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣。明確區(qū)為SCJ及GEJ對于識別BE十分重要。正常情況下SCJ（Z線）與GEJ應(yīng)位于同一部位，Z線下方為胃賁門部黏膜，Z線上方為鱗狀上皮。因反流性食管炎黏膜在外觀上可與BE混淆，所以確診BE需要病理活檢證實。

2、內(nèi)鏡下表現(xiàn)：發(fā)生BE時Z線上移，表現(xiàn)為GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色伴或不伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮，即SCJ與GEJ分離。近年色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡窄帶光譜成像內(nèi)鏡（NBI）、激光共聚焦內(nèi)鏡已應(yīng)用于BE診斷，這些技術(shù)能清晰顯示黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于定位，并能指導(dǎo)活檢。

3、內(nèi)鏡下分型：（1）按化生的柱狀上皮長度分為長段BE（化生的柱狀上皮累及食管全周且長度>3cm）和短段BE（化生的柱狀上皮累及食管全周或雖累級全周但長度<3cm）.（2）按內(nèi)鏡下形態(tài)分為全周型、舌型和島狀。（3）布拉格C＆M分類法。C代表全周型化生黏膜的長度，M代表化生黏膜最大長度。如：C3-M5表示食管圓周段柱狀上皮長3cm，非圓周段或舌狀延伸段在GEJ上方5cm；C0-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展在GEJ上方3cm.此分級對>1cm的化生黏膜有較高敏感性；而對<1cm者則敏感性較差。

（二）、病理學(xué)診斷

1、活檢取材：推薦使用四象限活檢法，即常規(guī)從GEJ開始向上以2cm的間隔分別在4個象限取活檢，每個間隔取8塊以上的黏膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對疑有BE癌變者應(yīng)每隔1cm進行4象限活檢，提倡應(yīng)用新型內(nèi)鏡技術(shù)進行靶向活檢。

2、食管下段化生的柱狀上皮的組織學(xué)分型：為分3型。（1）胃底型：與胃底上皮相似，可見主細(xì)胞和壁細(xì)胞，但BE上皮萎縮較明顯，腺體較少且短小。此型多分布在BE的遠(yuǎn)端近賁門處。（2）賁門型：與賁門上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但無主細(xì)胞和壁細(xì)胞。（3）腸上皮化生型：表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞。AB（pH=2.5）或硫酸黏液組化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫組織化學(xué)染色有助于識別杯狀細(xì)胞。

3、BE伴異型增生：分為輕度和重度。（1）輕度異型增生：結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核增大濃染，但胞核不超過細(xì)胞大小的1/2，可見有絲分裂象。杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞的黏蛋白減少，并可見萎縮的杯狀細(xì)胞。（2）重度異型增生：結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可有分支出芽，呈絨毛狀伸向黏膜表面。細(xì)胞核濃染并超過細(xì)胞大小的1/2.可不規(guī)則分層，有絲分裂多見，杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞通常缺失，黏液產(chǎn)生缺失或減少，這種異?？裳由熘琉つけ砻妗?br/>
四、治療

治療原則是控制胃食管反流，消除癥狀，預(yù)防和治療并發(fā)癥（包括異型增生和癌變）。

1、藥物治療：抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物，在抑酸藥物中，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體拮抗劑，但目前尚無確鑿證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生或預(yù)防腺癌的發(fā)生，使時用質(zhì)子泵抑制劑按照胃食管反流病常規(guī)劑量、足療程應(yīng)用。質(zhì)子泵抑制劑效果不佳的原因多為用藥劑量不當(dāng)或用藥方法不當(dāng)。有些患者可合用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。促動力藥、黏膜保護劑、鎮(zhèn)痛劑、平滑肌瞬時松弛抑制劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎變亦有一定療效。

2、內(nèi)鏡治療：適用于伴有重度異型增生和癌變局限于黏膜層的BE患者。目前常采用的內(nèi)鏡治療方法有氬等離子凝固術(shù)、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和冷凍消融等。對不伴異型增生的BE，因其癌變可能小，不提倡內(nèi)鏡治療。伴有輕度異型增生的BE癌變可能亦較小，可先行內(nèi)鏡隨防，若進展為重度異型增生，應(yīng)行內(nèi)鏡治療。

3、手術(shù)治療：對已證實有癌變的BE患者，原則上應(yīng)手術(shù)治療。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：對伴有重度異型增生的BE和限于黏膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療能達到同樣的效果，如何選擇治療方法應(yīng)根據(jù)患者本人意見及醫(yī)師的經(jīng)驗。

4、抗反流手術(shù)：包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上改善BE患者的反流癥狀，但不影響其自然病程，遠(yuǎn)期療效有待證實。

五、監(jiān)測與隨防

鑒于BE有發(fā)展為食管腺癌的危險性，因此應(yīng)對BE患者定期隨防，目的是早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌。內(nèi)鏡檢查的間隔時間應(yīng)根據(jù)異型增生的程度而定。對不伴異型增生者應(yīng)每2年復(fù)查1次，如果2次復(fù)查后未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查間隔放寬為3年。對伴輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個月內(nèi)鏡復(fù)查1次，若異型增生無進展，可每年復(fù)查1次。對重度異型增生的BE，有兩個選擇：（1）建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療；（2）密切監(jiān)測隨防，每3個月復(fù)查內(nèi)鏡1次，直至檢出黏膜內(nèi)癌。