糖尿病慢性骨髓炎診治進(jìn)展

糖尿病慢性骨髓炎診治進(jìn)展

糖尿病足的微進(jìn)展、新技術(shù)和新觀念

　　第七屆世界糖尿病足大會(huì)上，骨髓炎診治成為中心議題。美國(guó)亞利桑那大學(xué)Bonnie Hurwitz博士在題為“糖尿病足的微進(jìn)展、新技術(shù)和新觀念”的演講中闡述，糖尿病足感染患者中，約63%合并骨髓炎，可能存在軟組織感染。糖尿病足骨髓炎達(dá)中等以上程度感染時(shí)，需進(jìn)行緊急、及早的清創(chuàng)手術(shù)。抗生素在此時(shí)無法發(fā)揮作用，早期手術(shù)可去除壞死軟組織，減輕感染部位壓力，消除感染造成的局部微循環(huán)異常。截肢水平與組織感染時(shí)間有關(guān)，因此，及早清創(chuàng)手術(shù)可避免大截肢。手術(shù)成功與否取決于外科醫(yī)生對(duì)足病解剖知識(shí)的熟悉程度、專業(yè)技術(shù)和處理認(rèn)真程度。良好預(yù)后還取決于清創(chuàng)部位至少有一支血管暢通。研究發(fā)現(xiàn)，血管暢通可使＞95%的骨髓炎患者經(jīng)保守和小截肢治療而治愈。

　　骨髓炎表現(xiàn)形式包括潰瘍內(nèi)可見突出骨，X線檢查發(fā)現(xiàn)骨破壞，壞疽，迅速擴(kuò)展的軟組織感染或壞死。目前的手術(shù)方式也發(fā)生了變化，如第一趾骨骨髓炎不再做全趾截除手術(shù)，僅清除壞死骨，愈合后保留足趾功能。骨髓炎外科治療原則為：早期保守治療；部分或全部清除感染的軟組織和骨組織；術(shù)前行骨活檢找到病原菌和病理學(xué)證據(jù)；當(dāng)感染的骨組織未被清除時(shí)，中度感染傷口要處于開放狀態(tài)，開放竇道；減輕足部壓力；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果行術(shù)后抗生素治療；傷口完全上皮化后6個(gè)月才能確定感染治愈。手術(shù)后采取特制鞋墊和治療鞋減輕壓力進(jìn)行預(yù)防。

　　保守治療為僅清除感染的骨和軟組織，不需截肢，治愈率可達(dá)50%。骨髓炎截肢手術(shù)指征是潰瘍內(nèi)骨組織暴露、下肢血管病變和感染組織壞死。骨髓炎可分4種情況：無軟組織感染和缺血、合并感染、合并下肢缺血、同時(shí)合并感染和下肢缺血。最后1種的預(yù)后較差，需行血管介入治療，去除感染和壞死的組織。

糖尿病骨髓炎時(shí)的抗生素應(yīng)用

　　英國(guó)諾丁漢大學(xué)William Jeffcoate報(bào)告了何時(shí)不用抗生素。他指出，無炎癥表現(xiàn)時(shí)，糖尿病骨髓炎表現(xiàn)為深度潰瘍，愈合困難；MRI檢查異常，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍，出現(xiàn)骨髓水腫。關(guān)于常用的潰瘍內(nèi)探及骨組織檢查的臨床意義，不同學(xué)者研究結(jié)果不一，該檢查診斷骨髓炎的敏感性為38%~66%，特異性85%~91%。Senneville報(bào)告41例有臨床體征和異常影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的患者組織學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)陰性，41個(gè)月隨訪期間，16例潰瘍愈合，25例潰瘍持續(xù)不愈合；其中15例再次做骨組織活檢，6例被確診骨髓炎，4例為可疑骨髓炎。Aslangul等報(bào)告55例伴或不伴軟組織感染的慢性不愈合神經(jīng)性足潰瘍，其中26例有X線檢查異常，42例CT斷層掃描有陽性發(fā)現(xiàn)。42例患者中，40例行骨組織活檢，陰性病例19例，其中假陰性3例。對(duì)未用抗生素的16例骨組織活檢陰性和13例CT檢查陰性患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，28例愈合，1例死亡。21例骨組織活檢陽性和3例CT檢查假陰性患者均根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，最后2例死亡、3例截肢、4例改善、15例愈合。他指出，盡管罕有證據(jù)支持組織學(xué)檢查的必要性，相關(guān)研究較少，但骨組織活檢技術(shù)非常重要。良好的微生物學(xué)證據(jù)有利于避免抗生素濫用。

　　美國(guó)華盛頓大學(xué)Benjamin Lipsky教授介紹了后抗生素時(shí)代治療的延遲。研究發(fā)現(xiàn)足潰瘍合并感染率約55%，中度感染30%~60%，嚴(yán)重感染5%~25%。但在抗生素使用上，30%~50%的院內(nèi)抗生素應(yīng)用沒必要或不適宜。每年美國(guó)和歐洲直接死于抗生素耐藥患者均超過2萬例，而原因在于抗生素管理人員缺失、廣泛應(yīng)用廣譜抗生素、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)、重復(fù)住院等。但近10年來，抗生素產(chǎn)量明顯減少，尤其缺乏新抗生素。

　　糖尿病骨髓炎治療方面已有很多嘗試，獲得了很多的收獲和啟示。意大利比薩大學(xué)Chara Goretti教授報(bào)告了負(fù)壓治療效果，其在22例糖尿病足患者中比較了負(fù)壓和緩慢滴注抗生素聯(lián)合廣譜抗菌劑聚乙亞甲基鹽酸（PHMB）治療。研究發(fā)現(xiàn)，PHMB對(duì)于金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌和淋球菌的殺滅率達(dá)100%；與僅行負(fù)壓治療的對(duì)照組相比，負(fù)壓聯(lián)合抗菌劑組治愈時(shí)間短，治愈率高，抗生素使用時(shí)間短，潰瘍細(xì)菌培養(yǎng)陰性率高。

結(jié)語

　　糖尿病足潰瘍合并骨髓炎是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的臨床情況，感染和缺血狀態(tài)決定了是否可最大限度保肢、保足及保留其功能。采取何種治療方式取決于多學(xué)科協(xié)作水平、專業(yè)團(tuán)隊(duì)中各成員的專業(yè)知識(shí)和合作意識(shí)。骨髓炎治療需分階段處理，考慮輕重急緩，也要考慮患者對(duì)疾病恢復(fù)的需求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力。骨髓炎診治涉及骨科、血管外科、整形科、感染控制科等學(xué)科合作。骨髓炎治療后期傷口修復(fù)時(shí)，也需傷口修復(fù)人員參與和采用新技術(shù)。我國(guó)糖尿病足潰瘍合并骨髓炎的診治與世界水平存在一定差距，但在基礎(chǔ)研究及新技術(shù)應(yīng)用方面已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。借鑒國(guó)外的先進(jìn)理念和技術(shù)對(duì)于促進(jìn)我國(guó)糖尿病足治療的規(guī)范化和提高治療水平有很大幫助。