膽囊癌診斷和治療指南

膽囊癌是指發(fā)生于膽囊(包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管)的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，患者5年總生存率僅為5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對(duì)其主要高危因素的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。

由于長(zhǎng)期缺乏符合我國(guó)國(guó)情的診斷和治療規(guī)范，目前對(duì)于膽囊癌診斷和治療方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用仍較為混亂。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入論證制訂了本指南，旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)膽囊癌診斷和治療過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)性意見。

本指南中參考文獻(xiàn)及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，其等級(jí)由高到低分為：

Ⅰ級(jí)：證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或Meta分析；

Ⅱ級(jí)：證據(jù)來自1個(gè)或多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果；

Ⅲ級(jí)：證據(jù)來自前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果；

Ⅳ級(jí)：證據(jù)來自回顧性流行病學(xué)研究(隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究結(jié)果)；

Ⅴ級(jí)：描述性研究結(jié)果(病例報(bào)道和病例系列研究)；

Ⅵ級(jí)：基于病例資料的專家個(gè)人意見和討論意見。

本指南中診斷和治療策略的推薦等級(jí)相應(yīng)分為：

A級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別(Ⅰ、Ⅱ級(jí))證據(jù)支持；

B級(jí)：推薦，中等級(jí)別(Ⅲ、Ⅳ級(jí))證據(jù)支持；

C1級(jí)：考慮推薦，低級(jí)別(Ⅴ、Ⅵ級(jí))證據(jù)支持；

C2級(jí)：不推薦，低級(jí)別(Ⅴ、Ⅵ級(jí))證據(jù)反對(duì)；

D級(jí)：強(qiáng)烈反對(duì)，高級(jí)別(Ⅰ、Ⅱ級(jí))證據(jù)反對(duì)。

http://www.genefish.cn/mmbiz_png/gsCSOksyaNKZrgXl8rOuD5R1zKBPc4L5sxiauImwrGvYCOiah4jCmBAYBx3YILPiajuYt0qaheq0wmwQl76QEiaj4g/0?wx_fmt=png); box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; background-position: 0px 100%; background-repeat: repeat no-repeat;">一、主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因

1.膽囊結(jié)石：

約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑>3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑50歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動(dòng)態(tài)觀察。

4.胰膽管匯合異常：

胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。

5.遺傳學(xué)：

遺傳因素是膽囊癌的常見危險(xiǎn)因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的5%～25%，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。

6.膽道系統(tǒng)感染：

慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險(xiǎn)。常見的致病菌是沙門氏菌(如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌)和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加12倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加6倍。其發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)。

7.肥胖癥和糖尿?。?br/>
肥胖癥者[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2]可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增加5 kg/m2，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。

8.年齡和性別：

膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，20～49歲發(fā)病率為0.16/10萬；50～64歲為1.47/10萬；65～74歲為4.91/10萬；>75歲為8.69/10萬。此外，女性發(fā)病率較男性高2～6倍。

推薦1：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：

(1)直徑>3 cm的膽囊結(jié)石；

(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；

(3)膽囊息肉直徑≥10 mm；膽囊息肉直徑3 mm/6個(gè)月)；

(4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；

(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；

(6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。(推薦等級(jí)A級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí))

推薦2：出現(xiàn)下列情況時(shí)，建議間隔6～12個(gè)月行彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)檢查膽囊：

(1)膽囊息肉；

(2)年齡超過50歲，特別是女性；

(3)肥胖癥；

(4)有膽石癥或膽囊癌家族史。

(推薦等級(jí)A級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí))