腰椎穿刺技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的應(yīng)用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病按病因分有病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種病原體的侵犯有較強(qiáng)的抵抗力，但是腦和脊髓一旦受到感染則后果非常嚴(yán)重。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理改變多表現(xiàn)在腦脊液中，因此腦脊液檢查尤為重要，不僅可以為多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷提供幫助，而且在鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷方面有很高的臨床價(jià)值?！具m應(yīng)證】1.診斷性穿刺：①取腦脊液作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)等項(xiàng)檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。②測(cè)量顱內(nèi)壓或動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔通暢情況。③反復(fù)穿刺檢查腦脊液對(duì)比各項(xiàng)化驗(yàn)的動(dòng)態(tài)變化以助病情、預(yù)后的判斷及指導(dǎo)治療。2.治療性穿刺：①選用治療藥物（抗生素、激素等）以治療相應(yīng)疾病。②依病情可注入液體或放出腦脊液以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡或引流有刺激性的腦脊液以改善癥狀。

【禁忌證】顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者。如因診治需要，應(yīng)于術(shù)前脫水，并按顱高壓操作實(shí)施穿刺術(shù)（穿刺針宜細(xì)，緩慢放出少量腦脊液），術(shù)后平臥并密切觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏變化，必要時(shí)可再行脫水治療。穿刺部位有化膿性感染灶或脊柱結(jié)核者，脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者，以及血小板<50,000/mm3者。開放性顱腦損傷者。休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及后顱窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者。

【并發(fā)癥】1.腰穿后頭痛，低顱壓綜合征2.出血3.感染4.腦疝

【方法】1.體位：合適的體位是腰穿成敗的關(guān)鍵。患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干成弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另手挽雙腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿刺，患者前躬，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱明顯后凸。 2.確定穿刺點(diǎn)：雙側(cè)髂棘連線與后正中線的交會(huì)處為第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。 3.常規(guī)消毒皮膚，范圍為穿刺點(diǎn)周圍15cm，然后戴無菌橡皮手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉，應(yīng)先打皮丘，然后逐層進(jìn)針，每次進(jìn)針后必須先回抽確定無回血后方可注射利多卡因。 4.術(shù)者用左手食指和拇指二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，針尖的斜面與軀干縱軸平行，兒童約2－4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感，將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），見腦脊液流出告成功。若無腦脊液滴出，可捻轉(zhuǎn)針頭，調(diào)整方向或更換間隙按上述步驟再行穿刺。 5.測(cè)壓：穿刺成功后，立即接上測(cè)壓裝置測(cè)初壓，并視需要行動(dòng)力學(xué)檢查。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70－180mmH2O。6. .收集標(biāo)本：撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2－5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)作無菌操作法留標(biāo)本。臨床可疑神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，脫髓鞘疾病、變性病患兒的腦脊液標(biāo)本采集，離心、染色，腦脊液細(xì)胞學(xué)分類、染色和腫瘤細(xì)胞查找。若腦脊液滴速過快，應(yīng)將針芯部分插回穿刺針，調(diào)整腦脊液的滴速。 7.結(jié)束穿刺：術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術(shù)后注意事項(xiàng)：去枕仰臥4－6小時(shí)，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

【腦脊液檢查】

腦脊液常規(guī)檢查：包括顏色檢查、透明度檢查、細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定性試驗(yàn)、葡萄糖半定量試驗(yàn)、細(xì)菌及寄生蟲檢查、細(xì)胞分類、腦脊液白細(xì)胞總數(shù)。

腦脊液生化檢查：包括蛋白定量、葡萄糖定量、氯化物測(cè)定、腦脊液酶學(xué)測(cè)定、腦脊液免疫球蛋白測(cè)定。

腦脊液壓力測(cè)定：[正常參考值] 病人取測(cè)臥位時(shí)測(cè)定：成人：0.69-1.97kPa；兒童：0.69-1.96kPa； 嬰兒：0.29-0.78kPa。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：正常白細(xì)胞數(shù)在0.01?109個(gè)/L以下（早產(chǎn)兒及新生兒在0.03?109個(gè)/L以內(nèi)），但多核白血球不應(yīng)超過5個(gè)，主要為小、中淋巴細(xì)胞。當(dāng)腦膜有刺激性或炎性病變時(shí)，腦脊液的白血球計(jì)數(shù)即可增多。故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變時(shí)，有多核或單核細(xì)胞的不同程度的增高；各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者，也有白血球的增多。

使用特殊的腦脊液細(xì)胞離心沉淀器，將濃集于玻片上的細(xì)胞給以各種染色，還可細(xì)致觀察到細(xì)胞的形態(tài)改變，大大提高了診斷效果，如嗜伊紅細(xì)胞增高提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲??；內(nèi)有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞提示腦脊液中有陳舊出血等。此外，還可直接觀察到腫瘤細(xì)胞和寄生蟲卵等，以及對(duì)細(xì)胞進(jìn)行免疫功能的研究。