淋巴瘤的診斷與治療科普

淋巴瘤的診斷與治療科普

2018-01-11 中山大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 李鶴平教授

（一）發(fā)病特點

    淋巴瘤（lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外部分淋巴組織的惡性腫瘤。目前國際上統(tǒng)一分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤兩大類。淋巴瘤在我國并不少見。在常見惡性腫瘤中占第9位（男性）和第11位（女性）。本病的死亡率為1.16/10萬。

我國淋巴瘤的特點，概括起來有以下五點：①沿海地區(qū)和中部發(fā)病和死亡率高于內(nèi)地，較發(fā)達地區(qū)高于經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)；②發(fā)病年齡曲線高峰在40歲左右，沒有歐美國家的雙峰曲線，而且與日本相似呈單峰；③霍奇金淋巴瘤所占比例低于歐美國家；④在NHL中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù)；⑤近十年的資料表明，我國的T細胞淋巴瘤占34%，與日本相近，遠多于歐美國家，其中以淋巴母細胞型淋巴瘤/白血病和原發(fā)于咽淋巴環(huán)伴有消化道受侵的病例較多。

     （二）病因

1.病毒  人類淋巴瘤最早證明的是伯基特淋巴瘤與EB病毒有關。目前認為本病是非洲兒童在嬰幼兒期重度和持續(xù)EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，導致B淋巴細胞惡性增殖的后果。在霍奇金淋巴瘤患者中EB病毒感染也較常見。近年來另一重要發(fā)現(xiàn)是成人T細胞淋巴瘤的病毒病因。至今，已在近十名T細胞淋巴瘤患者的腫瘤標本中分離到這種病毒，被認為是一種高度特異性的病毒。病毒引起淋巴瘤的詳細機制尚不完全清楚。

2.免疫抑制  淋巴瘤的發(fā)生與免疫抑制密切相關。因器官移植需長期服藥抑制免疫機制的病人，淋巴瘤的發(fā)生率明顯高于一般人群，而且原發(fā)于結(jié)外的較多。另一個受到廣泛注意的事實是很多原發(fā)性免疫缺損及獲得性免疫缺損（AIDS）患者也易發(fā)生淋巴瘤和其他腫瘤。

3.細菌感染  近年有報道胃幽門螺桿菌（HP）不但可導致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高發(fā)。有的病人經(jīng)抗生素治療后淋巴瘤可縮小。

4.環(huán)境因素  臨床上接受放射及化學治療的霍奇金淋巴瘤病人發(fā)生第二個原發(fā)癌的明顯增多，特別是大細胞淋巴瘤，且常侵犯消化道。

5.其他 某些先天性免疫缺陷病，如毛細血管擴張性共濟失調(diào)、Chediak-Hig綜合征等亦常并發(fā)惡性淋巴瘤。其他長期服用免疫抑制劑的所謂“免疫炎性”疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等亦可并發(fā)惡性淋巴瘤。

（三）臨床特點

臨床表現(xiàn)

1.局部表現(xiàn)  

（1）淋巴結(jié)腫大：較多的患者在早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅韌，均勻，豐滿。一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到了后期淋巴結(jié)可互相融合成大塊，直徑達20cm以上，侵犯皮膚，破潰后經(jīng)久不愈。

（2）縱隔：縱隔也是好發(fā)部位之一。多數(shù)患者在初期常無明顯癥狀，主要表現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。

（3）肝與脾：原發(fā)性肝惡性淋巴瘤少見，繼發(fā)侵犯肝臟的并不少見，部分病例可以肝脾腫大為首發(fā)癥狀。發(fā)生于脾的惡性淋巴瘤預后較好，有肝受侵的預后不佳，比有全身癥狀的還差。

（4）結(jié)外器官：在罕見的情況下霍奇金淋巴瘤亦可有結(jié)外器官如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、腦等的浸潤。

2.全身表現(xiàn)

（1）全身癥狀：約10%的患者可以發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。

（2）皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率約13%～53%。常見的為糙皮病樣丘疹、帶狀皰疹、全身皰疹樣皮炎、色素沉著及剝脫樣皮炎。晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。

（3）貧血：惡性淋巴瘤患者約10%～20%在就診時即有貧血，甚至可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個月。晚期患者更常出現(xiàn)貧血。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如進行性多灶性腦白質(zhì)病、亞急性壞死性脊髓病、感覺或運動性周圍神經(jīng)病變以及多發(fā)性肌病等。

（5）免疫功能低下：由于HD患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染，如新型隱球菌等，也可發(fā)生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫。惡性淋巴瘤侵犯腦實質(zhì)可伴發(fā)腦出血。

3.輔助檢查

（1）病理活檢：病理診斷是確診淋巴瘤的唯一手段。

（2）CT、MRI、超聲、PET-CT等檢查：對發(fā)現(xiàn)全身各部位病灶尤其是縱隔腹膜后及其他隱匿部位的病變有很大幫助。

 (四)治療原則

目前，惡性淋巴瘤的主要治療方法是化學藥物治療（化療）?靶向藥物治療和放射治療。對于胃腸道或其他器官的單個或局限性病變，外科手術也是一種診治的主要方法。一些難治性病例，可采用造血干細胞移植。

1.化學藥物治療（化療）?靶向藥物治療  化學藥物治療（化療）?靶向藥物治療是惡性淋巴瘤的最重要治療方法。臨床上根據(jù)患者的機體狀況、免疫功能、臨床分期、腫瘤病變的發(fā)生部位、有無巨大腫塊及腫瘤的發(fā)展快慢等因素采用單藥化療或聯(lián)合化療。一般情況下，最常采用聯(lián)合化療?靶向藥物治療，即幾種化療藥物?靶向藥物治療組成的治療方案，主要目的是根據(jù)藥物的作用機制和毒性等方面的不同達到提高治療效果，不增加毒性的作用。

2.放射治療  放射治療是治療惡性淋巴瘤的主要方法之一。如早期霍奇金病和低度惡性非霍奇金淋巴瘤的根治性放療效果相當滿意，即便晚期病例，對巨塊型或化療后殘存病變，放療也有重要意義。

3.手術治療  無論從患者能夠接受的程度和遠期結(jié)果來看，在惡性淋巴瘤的治療中放療和化療都占比較重要的地位，但外科治療仍有一定的適應癥，特別是消化道和胸內(nèi)的淋巴瘤。其他結(jié)外惡性淋巴瘤如骨、腦、脊髓、乳腺等在必要和可能時，亦可行外科治療。

4.造血干細胞移植治療  造血干細胞移植是當今針對惡性血液病最有可能治愈的一種方法。多數(shù)淋巴系統(tǒng)腫瘤對化療、放療較為敏感，且其療效與應用化療、放療的劑量密切相關，因此大劑量殺滅腫瘤細胞后利用自體干細胞營救，可重建患者正常造血及免疫功能，達到治療的目的。