腫瘤醫(yī)生筆記——肺癌篇

1.國家癌癥中心2015年最新數(shù)據(jù)：2006-2011年我國肺癌5年的患病率為：130.2（1/10萬），其中男性84.6（1/10萬）,居惡性腫瘤第2位，女性45.6（1/10萬）居惡性腫瘤第4位。（National estimates of cancer prevalence in China, 2011.） 2.部分晚期肺癌患者可出現(xiàn)杵狀指，男性乳腺增生，皮膚黝黑或皮肌炎和共濟(jì)失調(diào)現(xiàn)象。 3.肺癌腫瘤標(biāo)志物檢測：CEA、CA125、CA153、SCC、CYFRA21-1;小細(xì)胞肺癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點，與胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）、嗜鉻蛋白A（CgA）等相關(guān)，可作為治療檢測和早期復(fù)發(fā)的輔助指標(biāo)，聯(lián)合檢測可提高敏感性和特異性。 www.genefish.cn-1 是肺腺癌最常用的免疫標(biāo)志物之一,75% ~ 85% 的肺腺癌表達(dá)TTF-1且常呈彌漫一致性的強(qiáng)陽性,約 20% 的肺腺癌不表達(dá) TTF-1。其表達(dá)與分化程度與組織學(xué)類型有關(guān)。即腫瘤分化程度越差，TTF-1越有可能表達(dá)缺失。具有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞 /Calar 細(xì)胞特征的腺癌幾乎全部表達(dá) TTF-1,泌黏液性腺癌(浸潤性黏液腺癌、 膠樣腺癌等) 呈不同程度表達(dá)TTF-1。 www.genefish.cn-1用于肺腺、鱗癌的鑒別，但是不能鑒別腺癌與NETs，通常認(rèn)為非鱗癌不表達(dá)TTF-1。 6.甲狀腺癌幾乎全部表達(dá)TTF-1，其他少量子宮內(nèi)膜，卵巢，乳腺癌及結(jié)直腸癌也可表達(dá)，幾乎所有的腎細(xì)胞癌均不表達(dá)TTF-1。 7. 低劑量螺旋CT與胸片相比篩查具有高危因素（年齡在 55-74 歲之間，既往或現(xiàn)在有超過 30 包年的吸煙史，且無肺癌證據(jù)的人群）的人群可降低20%的肺癌相關(guān)死亡率。（美國國家肺篩查試驗） www.genefish.cn細(xì)胞學(xué)標(biāo)本病理分型不易過于細(xì)化，僅作腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或 NSCLC-無法分型等診斷；在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不進(jìn)行大細(xì)胞癌診斷。 9. 腺鱗癌診斷具有鱗癌及腺癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或免疫組化標(biāo)記顯示有兩種腫瘤類型成分，每種類型至少占 10%以上（小標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不能做出此診斷）。 10. 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（CD56、Syn、CgA）明確陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性的細(xì)胞數(shù)應(yīng)大于 10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 11. 只要含腺癌成分的 NSCLC，無論其臨床特征如何(如吸煙史，性別，種族，或其他等)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 EGFR 敏感突變/ ALK 融合分子檢測，ALK 的檢測應(yīng)與 EGFR 突變檢測平行進(jìn)行。（石蠟組織切片厚度為4-6微米） 12. 對腫瘤標(biāo)本難以獲取時可采用外周血游離DNA（ctDNA）EGFR基因突變檢測。其具有高度的特異性和EGFR-TKIs 療效預(yù)測的準(zhǔn)確性，但敏感度各家報道不一 (50.0%-81.8%)。 www.genefish.cn的血液檢測技術(shù)尚不成熟，對于 ALK 檢測，仍該盡最大可能獲取組織或細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行檢測。 14. 亞裔人群和我國的肺腺癌患者 EGFR 基因敏感突變陽性率約為 40%-50%左右；ALK 陽性 NSCLC 的發(fā)生率為 3-7%，東西方人群發(fā)生率沒有顯著差異，中國人群腺癌 ALK 陽性率為 5.1%。 www.genefish.cn突變主要包括4 種類型：外顯子 19 缺失突變、外顯子 21 點突變、外顯子 18 點突變和外顯子 20 插入突變。最常見的 EGFR 突變?yōu)橥怙@子 19 缺失突變和外顯子 21 點突變(21L858R)，均為 EGFR-TKI 的敏感性突變；20 外顯子的 T790M 突變與 EGFR-TKI 獲得性耐藥有關(guān)。 16. 我國 EGFR 和 KRAS 均為野生型的腺癌患者中 ALK 融合基因的陽性率高達(dá) 30%-42%；年齡是 ALK 陽性 NSCLC 一項顯著的獨立預(yù)測因子。 www.genefish.cn基因檢測技術(shù)包括 ：ALK 基因 FISH 檢測、或 ALK 融合變異 RT-PCR 檢測、或 ALK 融合蛋白 IHC 檢測。 18. 肺癌完全性切除：①切緣陰性（支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織）；②淋巴結(jié)（至少 6 組，其中肺內(nèi) 3 組；縱隔 3 組必須包括 7 區(qū))；③切除的最高淋巴結(jié)鏡下陰性；④淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯。 19. 肺癌不完全性切除：①切緣腫瘤殘留；②胸腔積液或心包積液癌細(xì)胞陽性；③淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；④淋巴結(jié)陽性但不能切除。 20. 肺癌不確定切除：切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者：淋巴結(jié)清掃未達(dá)要求；切除的最高縱隔淋巴結(jié)陽性；支氣管切緣為原位癌；胸腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性。 www.genefish.cn的NSCLC不建議輔助化療，IB期非小細(xì)胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高