卡介苗注射后引起腋下反應性淋巴結(jié)炎診斷及外科治療

        嬰幼兒接種卡介苗后出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，接種卡介苗后卡介苗病發(fā)生率0.54%～1%?？ń槊缱⑸浜笠鸬姆磻粤馨徒Y(jié)炎又稱做結(jié)核性淋巴結(jié)炎，是因口服或接種卡介苗不當引起的嬰幼兒期結(jié)核病的一種，是卡介苗接種的異常反應，本病的發(fā)生可能因患兒機體免疫功能不全，接種后引起的一種變態(tài)反應，并非是機體感染結(jié)核菌所致，本病病程較慢，腋下及鎖骨上窩淋巴節(jié)腫大且無周身中毒癥狀。一般新生兒皮內(nèi)注射卡介苗后2周，局部形成水泡，見形成潰瘍，6～8周后全身產(chǎn)生結(jié)核桿菌的免疫力。一般無局部淋巴結(jié)腫大，PPD試驗(72小時)如果超過10mm，說明已有結(jié)核感染。結(jié)核性淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)：接種疫苗的同側(cè)腋下或鎖骨上窩出現(xiàn)球形腫塊，大小不等活動度可。輔助檢查：X線胸片沒有結(jié)核證據(jù)，PPD試驗強陽性，家中無結(jié)核病患者。患兒以腋下腫塊為表現(xiàn)的結(jié)核性淋巴結(jié)炎，需與以下疾病鑒別：非特異性淋巴結(jié)炎;血液性疾病;腫瘤轉(zhuǎn)移;腋下淋巴管瘤、皮樣囊腫、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤等。

　　傳統(tǒng)治療：嬰幼兒結(jié)核性淋巴結(jié)炎的治療尚無統(tǒng)一標準，1991年世界衛(wèi)生組織提出直接督導下的短程療法，即DOTS將整個治療分為強化治療和維持治療兩個階段，在醫(yī)務人員直接督導下服用或注射藥物。我國衛(wèi)生部積極推廣DOTS對提高結(jié)核治愈率以及節(jié)約藥物收到明顯成果。目前可供靜脈滴注的藥物有四種，即異煙肼、利福平、阿米卡星和諾氟沙星，另外鏈霉素可供肌內(nèi)注射。因為后兩種藥物不適宜嬰幼兒，一般只用異煙肼、利福平靜脈滴注。卡介苗傳統(tǒng)治療適用二聯(lián)(異煙肼、利福平靜脈滴注)?？菇Y(jié)核治療后，腫大之淋巴結(jié)可以明顯縮小、質(zhì)地變軟、或出現(xiàn)小的破潰面，破潰處有白色黏稠汁膿性分泌物、干酪樣壞死物質(zhì)。病灶及多核巨細胞或朗漢斯巨細胞為主，局部可涂抗菌素軟膏。局部皮下膿腫破潰而形成肉芽腫性潰瘍，有形成不規(guī)則斑塊損害、酷似狼瘡，注射部位形成潰瘍、和相應引流淋巴結(jié)腫大引起紅腫轉(zhuǎn)為破潰者口服INH、以化膿即需極早配合沖洗，擴創(chuàng)引流并用利福平外敷換藥，療效好，不良反應小。局部亦可用凡士林20%Na-PAS軟膏，腋下淋巴結(jié)腫大單純口服INH。腫大的淋巴結(jié)未破潰者行穿刺排膿仍外用20%Na-PAS軟膏?？菇Y(jié)合病程一般在半年左右，出院后每個月門疹復查一次。為防止病情發(fā)展建議用異煙肼和利福平各100mg分別稀釋后靜脈滴入，每日1次。國產(chǎn)利福平針劑為立復欣與異煙肼合用、有殺菌作用可以看出來傳統(tǒng)治療雖然有效，但用藥時間較長、較為消極被動，肝腎等器官損害大。

　　外科治療：外科手術治療的優(yōu)點是手術直接徹底清除病灶;縮短病程，住院6～8天即可全愈出院;減少長期應用大量抗結(jié)核藥物造成不良后果，避免肝腎損傷。

　　術中注意事項：①避免損傷腋下神經(jīng)和血管、切開皮膚及皮下鈍性分離，可以避免損傷腋區(qū)的神經(jīng)和血管，特別是大血管及臂縱神經(jīng)也要避免損傷、小的血管及臂縱神經(jīng)小分支也盡可能不損傷。②創(chuàng)面范圍大，腫物切除后遺留的腔隙也較大，術后及其容易感染及滲出，常規(guī)放置引流，防止切口積液感染。③避免污染切口后，術中不可鉗夾淋巴結(jié)，導致周圍組織水腫，術中盡可能減少負損傷。④盡可能將周圍腫大的小淋巴節(jié)全部切除，以免復發(fā)，導致再次手術。⑤術中注意止血不留“死腔”，以免增加術后感染的機會，導致切口長期不愈合。

　　卡介苗接種觀點：正規(guī)接種避免醫(yī)療糾紛，接種卡介苗約有2%的嬰幼兒產(chǎn)生異常反應，如發(fā)燒，乏力、經(jīng)神不佳、煩燥不安、盜汗、腹痛、間歇性關節(jié)痛、消瘦、食欲減退等，接種局部紅腫、深部膿瘍、潰瘍、肉芽組織增生等，淋巴結(jié)腫大，有的可產(chǎn)生膿腫和潰爛。結(jié)核性淋巴結(jié)炎發(fā)生原因，一般有三種觀點：①局部注射卡介苗劑量過大或濃度過高，正規(guī)皮內(nèi)注射卡介苗濃度為0.5mg/ml,劑量是0.1ml，形成皮內(nèi)發(fā)白水泡，為注射成功。或?qū)⑵ど蟿澓鄣目ń槊缫?，誤作皮內(nèi)注射，可造成嚴重反應，產(chǎn)生全身癥狀并伴全身或局部淋巴節(jié)腫大?？ń槊缡且环N減毒活菌苗，有一定毒力，皮內(nèi)注射技術要求很高，劑量不足不能產(chǎn)生免疫力，劑量過大就可能產(chǎn)生毒素吸收癥狀，局部淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)其本質(zhì)就是結(jié)核病變。至今為止在動物試驗中只有營養(yǎng)缺陷型的結(jié)核減毒活菌苗，顯示出于卡介苗相當甚至更強的免疫保護效果，但這種疫苗的回復突變率應比較高，其安全性令人擔憂。目前亦可研究構建雙從營養(yǎng)缺陷的結(jié)核減毒活菌苗，即可能產(chǎn)生人為的淋巴節(jié)結(jié)核。②患兒機體反應性：病兒免疫力低下或缺陷，接種活疫苗可產(chǎn)生嚴重反應。因此，免疫低下或缺陷的嬰幼兒一般不能接受活疫苗注射。接種死菌苗可以預防麻風病，甚至可以提高艾滋病患者的細胞免疫力。目前在非洲正在進行www.genefish.cn死菌苗預防結(jié)核病的研究。③基因疫苗：DNA疫苗在體內(nèi)表達的結(jié)核桿菌蛋白能與MHC的I類分子結(jié)合，可以誘導細胞免疫為主的免疫反應，因此DNA疫苗對細胞內(nèi)即生的結(jié)核桿菌應有較強的免疫保護作用。