顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

一 、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。

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病因

動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚，動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：①先天性因素；②動(dòng)脈硬化；③感染；④創(chuàng)傷。此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤，顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

臨床表現(xiàn)

1.動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀

動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分患者出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。

2.局灶癥狀

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，患者可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，患者可有視力視野障礙。

3.分類

動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效，國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類法：

（1）一級(jí)無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。

（2）二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。

（3）三級(jí)輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。

（4）四級(jí)半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。

（5）五級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。

檢查

1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)

一般無特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10?109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞數(shù)增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。

2.腰穿

動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。

3.腦脊液生化檢查

糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無陽(yáng)性反應(yīng)。

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雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。

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6.體感誘發(fā)電位檢查

刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者。

7.多普勒超聲檢查

對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。

8.腦血管造影

最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。

診斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診。

治療

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療

主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等，適用于下述情況：①患者病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)失?。虎茏鳛槭中g(shù)前后的輔助治療手段。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)（夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤），術(shù)中采取保護(hù)腦的措施（甘露醇，巴比妥類藥等），術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。

3.特殊類型動(dòng)脈瘤的治療

（1）多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好，此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對(duì)患者最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動(dòng)脈瘤能被分辨出來，對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。

（2）巨型動(dòng)脈瘤約1/5患者由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療。

分型

1、根據(jù)動(dòng)脈瘤的直徑大小分為四類：

動(dòng)脈瘤直徑小于5mm為小動(dòng)脈瘤；等于或大于5mm及小于15mm為一般動(dòng)脈瘤；等于或大于15mm及小于25mm為大型動(dòng)脈瘤；等于或大于25mm為巨型動(dòng)脈瘤。15.5%的動(dòng)脈瘤小于5mm，巨型者僅占7.8%。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。

2、根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)分為三類：

囊狀（包括球形、葫蘆形、漏斗形）；梭形及壁間動(dòng)脈瘤。囊狀者占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的95%，梭形者占4%。

分級(jí)

1、Hunt及Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（l996年）

Hunt及Hess將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分成六級(jí)，凡伴有高血壓、糖尿病、高度動(dòng)脈硬化、慢性肺病等全身嚴(yán)重疾病者以及腦血管造影顯示有嚴(yán)重腦血管痙攣者，級(jí)別提高一級(jí)。

0級(jí)：未破裂的動(dòng)脈瘤。

Ⅰ級(jí)：無癥狀或僅有輕度頭痛和輕微頸強(qiáng)直。

Ⅰa級(jí)：沒有腦膜或腦反應(yīng)，急性期已過，有固定的神經(jīng)癥狀的慢性期。

Ⅱ級(jí)：中度至高度頭痛，有頸強(qiáng)直，除腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺損。

Ⅲ級(jí)：輕度意識(shí)障礙，或輕度局限性神經(jīng)功能障礙。

Ⅳ級(jí)：中度意識(shí)障礙，中度到重度偏癱，或尚有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

2、動(dòng)脈瘤出血后病情分級(jí)

Ⅰ級(jí)(無癥狀)：在末次出血后完全恢復(fù)。

Ⅱ級(jí)(輕度)：神志清楚，有頭痛，無重要神經(jīng)功能障礙。

Ⅲ級(jí)(中度)：①昏睡，有頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直，無大腦半球功能障礙.；②清醒，出血吸收后基本恢復(fù)意識(shí)，遺有大腦半球功能障礙。

Ⅳ級(jí)(重度)：①神志不清，但無重要神經(jīng)功能障礙；②昏睡或反應(yīng)遲鈍，有大腦半球功能障礙。

Ⅴ級(jí)(垂危)：有去大腦強(qiáng)直，對(duì)刺激反應(yīng)消失。

3、外傷性動(dòng)脈瘤

Busby(1968年)提出外傷性動(dòng)脈瘤需符合下列5個(gè)條件：

1、頭部曾受傷。

2、有潛伏期。

3、動(dòng)脈瘤不是多發(fā)性。

4、頸動(dòng)脈-椎動(dòng)脈系統(tǒng)正常。

5、有外傷與鼻出血的癥狀和體征。