泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)

泌尿外科單孔多通道腹腔鏡手術(shù)是近年來興起的一項新型微創(chuàng)技術(shù)。隨著設(shè)備的改進和經(jīng)驗的積累，單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線逐漸縮短，并在國內(nèi)外得到快速的發(fā)展和普及。前瞻性的隨機對照研究和文獻系統(tǒng)回顧均顯示單孔腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)、切口美觀等方面較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢。

但是單孔腹腔鏡手術(shù)中器械相互干擾及操作角度小等問題明顯增加了手術(shù)難度和風(fēng)險。盡管學(xué)者們通過運用可彎、預(yù)彎器械等方法試圖恢復(fù)操作三角，降低手術(shù)難度，但是大規(guī)模國際多中心研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡手術(shù)中增加輔助通道的比例和手術(shù)中轉(zhuǎn)率分別達 23.0% 和 20.8%。

孫穎浩和吳震杰系統(tǒng)同顧了國內(nèi)學(xué)者發(fā)表的泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)和腎囊腫去頂減壓術(shù)的比例分別達 33.6%(601/1790) 和 22.8%(408/1790)。由此可見，器械平行排列操作帶來的“筷子效應(yīng)”以及較難適應(yīng)交叉操作模式中“左手做右邊的事，右手干左邊的活”的問題仍是限制單孔腹腔鏡手術(shù)進一步發(fā)展和普及的關(guān)鍵因素。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有七個自由度的腕式運動，能部分克服傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)操作中的技術(shù)難題，有利于擴大手術(shù)適用范圍，被認為是單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展方向。本文對近年來周內(nèi)外學(xué)者在機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)方面的研究和進展進行綜述。

一、達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)

2008 年美國克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心 Kaouk 等率先報道了 R-port 經(jīng)臍機器人輔助單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、輸尿管松解成形術(shù)和根治性腎切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，未增加任何輔助套管，標(biāo)志著達芬奇機器人真正運用于單孔腹腔鏡手術(shù)。國內(nèi)達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)起步略晚，2011 年楊波等 8 率先報道了機器人輔助單孔腹腔鏡下腎部分切除術(shù)和腎盂輸尿管成形術(shù)的動物實驗。2014 年，馬鑫等報道了 3 例機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)均順利完成，短期隨訪療效確切。

（一）上尿路手術(shù)

2011 年，Park 等率先報道了經(jīng)后腹腔途徑機器人輔助單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，選取第 12 肋緣下 3 cm 橫行皮膚切口，使用外科手套自制通道裝置，分別置人 10 mm 機器人窺鏡（30?向上放置）和 3 個 5mm 機器人機械臂通道，順利完成手術(shù)。

腎切除術(shù)（單純性腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)及活體供腎切取術(shù)）是泌尿外科傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)中比例最高的術(shù)式。White 等詳細描述了經(jīng)臍機器人輔助單孔腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的手術(shù)步驟，并與普通腹腔鏡下手術(shù)進行配對比較，發(fā)現(xiàn)機器人輔助單孔腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量減少、術(shù)后住院時間縮短。

腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管癌根治術(shù)和輸尿管離斷成形術(shù)因術(shù)中需要進行縫合重建，使用單孔腹腔鏡完成手術(shù)的難度明顯增加，手術(shù)中轉(zhuǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險也相應(yīng)增高。

Kaouk 與 Coel 率先報道了 2 例機器人單孔腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，腫瘤最大徑分別為 2.8 www.genefish.cn 和 1.1 cm，通過經(jīng)臍 1.8 cm 皮膚切口置入單孔專用通道 TriPort，使用小兒泌尿外科專用器械完成手術(shù)，術(shù)中均未阻斷腎蒂，術(shù)后病理均為腎細胞癌，手術(shù)切緣均為陰性，無任何手術(shù)并發(fā)癥。

Han 等 14 隨后報道了 14 例自制通道經(jīng)臍機器人輔助單孔腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，平均腫瘤大小 3.2 cm，平均熱缺血時間 30 min，平均手術(shù)時間 233 min，2 例中轉(zhuǎn)開放腎部分切除術(shù)。2013 年一項有關(guān)單孔腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的國際多中心研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)占 37.4%，多因素分析發(fā)現(xiàn)采用機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)是無術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子。

單孔腹腔鏡輸尿管離斷成形術(shù)因術(shù)中縫合難度較大，往往需要增加輔助套管完成確切縫合，早期經(jīng)驗報道前 10 例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達 50%。

Olweny 等比較了同一術(shù)者完成的 10 例機器人輔助單孔腹腔鏡輸尿管離斷成形術(shù)和 10 例傳統(tǒng)單孔腹腔鏡輸尿管離斷成形術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示傳統(tǒng)單孔腹腔鏡輸尿管離斷成形術(shù)中均需增加套管輔助縫合，并有 2 例中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡手術(shù)，而機器人輔助手術(shù)組均無增加輔助套管和手術(shù)中轉(zhuǎn)，但該組機器人手術(shù)中采用了器械交叉操作的方式和 GeIPoint 通道，以獲得較大的操作空間。

關(guān)于單孔腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)，2013 年一項國際多中心研究顯示，采用機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)的比例為 25.7%。

（二）下尿路手術(shù)

單孔腹腔鏡下尿路手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù) 尿流改道術(shù)以及前列腺剜除術(shù)等，由于縫合重建要求高、操作空間小，手術(shù)難度非常大。2008 年，Kaouk 等率先報道了 4 例經(jīng)臍傳統(tǒng)單孔腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（經(jīng)腹腔途徑），手術(shù)均順利完成，但前列腺切除和尿道膀胱頸縫合的平均時間分別為 3.25 h 和 1.1 h，他們認為傳統(tǒng)單孔腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)中器械操作角度小、效率低，十分有必要借助機器人腹腔鏡技術(shù)。