輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石合并梗阻性膿腎36例

       上尿路結(jié)石導(dǎo)致同側(cè)腎梗阻性積膿, 使腎盂內(nèi)高壓的膿液滲入腎實(shí)質(zhì), 破壞腎功能, 嚴(yán)重者細(xì)菌入血致全身感染〔1〕。腎切除術(shù)一直被認(rèn)作結(jié)石性膿腎的主要治療方法,但其并發(fā)癥較多,甚至很嚴(yán)重。該類患者由于中毒癥狀重，全身情況差，任何創(chuàng)傷大的手術(shù)治療均有較高的風(fēng)險(xiǎn)，原則上手術(shù)不宜過(guò)大，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)〔2〕。隨著抗生素的不斷更新,更重要的是經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的應(yīng)用,結(jié)石性膿腎的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少, 致死率明顯降低, 患腎切除率明顯降低〔3 -4〕。

輸尿管結(jié)石引起完全性梗阻，并發(fā)腎積膿，發(fā)病隱匿，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)可呈現(xiàn)陰性。故輸尿管梗阻引起的輕中度腎梗阻性積膿常在術(shù)中才能診斷。在輸尿管鏡手術(shù)中,持續(xù)灌注使腎盂內(nèi)壓力進(jìn)一步升高, 加大了細(xì)菌或膿栓返流入血的機(jī)會(huì),在平時(shí)常規(guī)輸尿管鏡手術(shù)中, 可以見到這類患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至出現(xiàn)膿毒血癥，嚴(yán)重的膿毒血癥的病死率高達(dá)20%～40%，治療上控制合并因素尤為重要，而且要盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再?gòu)氐兹コ喜⒁蛩豙5]。經(jīng)皮腎穿刺造瘺不失為引流尿液的有效方法, 但可發(fā)生出血、腎周血腫等各種并發(fā)癥到，而腎盂擴(kuò)張小于2 cm 者, 在B 超引導(dǎo)下穿刺難度也較大[6], 尤其是在上尿路感染特定情況下“ 人工腎積水”同樣會(huì)增加尿膿毒血癥的幾率。膀胱鏡行逆行插管引流治療腎積膿有一定盲目性, 對(duì)于輸尿管結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng), 特別是完全性梗阻的患者，輸尿管導(dǎo)管通過(guò)結(jié)石的可能性小, 也容易造成輸尿管黏膜下?lián)p傷和假道, 甚至穿孔。微創(chuàng)輸尿管鏡技術(shù)解除上尿路梗阻、可以在直視下應(yīng)用氣壓彈道或鈥激光擊碎輸尿管結(jié)石, 妥善留置雙J管,以確保引流的通暢，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。更重要的是，較多的輸尿管結(jié)石合并梗阻性腎積膿術(shù)前無(wú)法確診，多是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液流出才推測(cè)該診斷，稍有不慎就有術(shù)中出現(xiàn)尿膿毒血癥并發(fā)癥的發(fā)生。本院就有一例患者在術(shù)中碎石時(shí)迅速出現(xiàn)昏迷，經(jīng)搶救7個(gè)月后最終死亡。

對(duì)于結(jié)石性梗阻性腎積膿患者, 需最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需注意以下幾點(diǎn)：⑴生理鹽水沖洗采用間歇低壓的方法, 以保持視野清晰為度；⑵盡最大可能縮短手術(shù)時(shí)間，一旦梗阻解除，立即置入斑馬導(dǎo)絲，留置雙J管，不應(yīng)追求完全清除結(jié)石；⑶術(shù)中應(yīng)盡量將與輸尿管黏膜粘連的碎石推離原位；⑷術(shù)中注意生命征的監(jiān)測(cè)，吸氧、適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，少量使用激素及止血藥；⑸熟練掌握輸尿管鏡技術(shù)至關(guān)重要，操作應(yīng)輕、柔、準(zhǔn)，當(dāng)碎石解除梗阻，雙J管留置困難時(shí)，應(yīng)果斷行經(jīng)皮腎穿刺引流或者開放手術(shù)；⑹梗阻性腎積膿嚴(yán)重時(shí)，可考慮經(jīng)皮腎穿刺造瘺及雙J管雙重引流。

綜上所述，分期行輸尿管鏡對(duì)輸尿管結(jié)石合并梗阻性膿腎的治療及避免尿膿毒血癥具有肯定的作用，而且損傷小、安全性高、恢復(fù)快, 避免了開放手術(shù), 減少患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。