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甲狀腺功能異?；颊咝柚~縣中醫(yī)院內(nèi)三

高曉飛醫(yī)生2016-02-26 發(fā)表于： 愛(ài)心診室

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患者陳某，男，68 歲，曾因「上肢肌肉疼痛 1 周」就診于外院，同時(shí)伴乏力、下肢輕度水腫，查尿常規(guī)、肝功能、腎功能均正常，心肌酶譜：肌酸激酶 1345U/L（正常值 26～140U/L），肌酸激酶同工酶 158 U/L（正常值 0～25U/L），乳酸脫氫酶 538 U/L（正常值 100～240U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 234 U/L（正常值 0～40U/L）。

心電圖檢查：ST 段改變、T 波低平，肌鈣蛋白 0.01 μg/L（正常值 ＜0.03 μg/L），患者未服用他汀類藥物，抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗 SSA 抗體、抗 SSB 抗體陰性，類風(fēng)濕因子、血沉、抗「O」、補(bǔ)體 C3、C4、肌電圖肝炎病毒標(biāo)志物和肝臟超聲均正常。既往高脂血癥病史。診斷尚不明確，給予極化液、改善循環(huán)等藥物治療后，病情亦無(wú)好轉(zhuǎn)。

查體：血壓 130/65 mmHg，神志清，精神差，面部腫脹，皮膚略粗糙，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未見(jiàn)異常，心界正常，心率 59 次/分，律齊，腹部無(wú)異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

診治思路

肌酶主要存在于心肌、肝臟、骨骼肌中，其升高多提示上述器官組織可能存在病變。結(jié)合癥狀、體征、輔檢基本可除外心肌梗塞、病毒性肝炎、自身免疫肝病。

細(xì)問(wèn)其伴隨癥狀還有怕冷、食欲減退，大便秘結(jié)，脫發(fā)明顯，作為內(nèi)分泌科醫(yī)生，「甲狀腺功能減退癥」的診斷呼之欲出了！而這些癥狀，在外院并未重視。骨骼肌可能因甲減發(fā)生代謝障礙、變性壞死，肌酶自細(xì)胞內(nèi)溢出，進(jìn)而血清肌酶升高，骨骼肌出現(xiàn)乏力、疼痛，即并發(fā)「甲減性肌病」。

根據(jù)院外所查及病史，可排除多發(fā)性肌炎、皮肌炎以及他汀類藥物引起的橫紋肌溶解癥，可謂「萬(wàn)事俱備，只欠一個(gè)甲狀腺功能」，最后，甲狀腺功能及彩超提示橋本氏甲狀腺炎引起的甲減。

給予患者左旋甲狀腺素 12.5 μg/天口服，逐漸增加至 75 μg/天，服藥后乏力、心悸、胸悶、水腫、怕冷等癥狀減輕。2 個(gè)月后癥狀消失，心肌酶譜、甲狀腺功能檢查正常，回顧來(lái)看，「甲減性肌病」診斷成立。

甲減性肌病 暗度陳倉(cāng)須當(dāng)心

約 1/3 甲狀腺功能減退癥患者可出現(xiàn)肌肉癥狀，多輕微且為非特異性，僅少數(shù)發(fā)展為甲狀腺功能減退性肌病，這與甲減的程度和病程相關(guān)。

甲減性肌病是因甲狀腺素缺乏而導(dǎo)致的繼發(fā)性肌肉代謝障礙，其臨床表現(xiàn)主要為肩帶肌，骨盆肌為主的近端肌無(wú)力、肌痙攣、肌痛、肌肥大等，同時(shí)伴有甲狀腺功能減退的癥狀。

按照特征性肌肉表現(xiàn)的不同組合，甲減性肌病分為 5 種臨床表現(xiàn)類型：伴肌強(qiáng)直的肥大性肌病、多發(fā)性肌炎樣綜合征、不伴肌強(qiáng)直的肥大性肌病、不伴肌肥大的肌強(qiáng)直及肌萎縮，以前兩種多見(jiàn)。

多發(fā)性肌炎樣綜合征的臨床特征為明顯的近端肌無(wú)力伴不同程度肌痛，不伴肌肥大或肌強(qiáng)直，肌酶升高，對(duì)甲狀腺素替代治療反應(yīng)好，本病例符合該型特征。

甲減性肌病常?！赴刀汝悅}(cāng)」，因?yàn)榧诇p時(shí)，全身的組織細(xì)胞中核酸與蛋白質(zhì)的合成、代謝及酶系統(tǒng)的活性均減弱，抑制三磷酸腺苷產(chǎn)生，骨骼肌發(fā)生供能障礙，同時(shí)粘蛋白、粘多糖沉積，肌細(xì)胞變性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)癥狀，肌酶自細(xì)胞內(nèi)溢出，加之甲減時(shí)肌酶清除率下降，故血清肌酶升高。

抽絲剝繭來(lái)診斷 激素替代療效好

本病在診斷上主要有兩組癥狀：

一組為甲減癥狀，如懶語(yǔ)、淡漠、少動(dòng)、怕冷、便秘、體重增加等；

另一組為肌病癥狀，受累肌群以肩帶、骨盆帶等肢體近端骨骼肌為主，表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、酸痛，肌容積可正常、萎縮或假肥大，體征上可伴肌力、肌張力降低、腱反射減弱；肌酸激酶、乳酸脫氫酶等肌酶增高，尤以肌酸激酶增高為著；肌電圖可正?；?yàn)榉翘禺愋约≡葱該p害。

從癥狀、體征及輔助檢查抽絲剝繭，診斷并不困難。

要注意，部分患者即使無(wú)明顯的骨骼肌癥狀也會(huì)出現(xiàn)心肌酶增高，因此須有特異性肌肉表現(xiàn)方能診斷。

甲減性肌病患者尚需與自身免疫性肌病如多發(fā)性肌炎等相鑒別，前者化驗(yàn)甲狀腺功能明顯異常，給予甲狀腺素替代治療有顯著效果；后者的肌炎特異性抗體陽(yáng)性，給予激素治療才能逐漸緩解，肌電圖多為典型的肌源性損害。鑒別困難者，可選擇肌肉活檢。

除了骨骼肌，甲減還可累及心肌，患者可能因心血管癥狀如心悸、胸悶就診，易誤診為冠心病、心肌梗死、心肌炎等。尤其是當(dāng)臨床表現(xiàn)常不典型，尤其當(dāng)患者骨骼肌癥狀不明顯而有肌酶明顯增高和心電圖改變時(shí)，此時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白及心電圖等。

總結(jié)本例，診斷時(shí)不可局限于某些癥狀，而要發(fā)散思維，縱觀全局。

對(duì)于有肌病表現(xiàn)、肌酶顯著升高的患者須注意有無(wú)甲狀腺功能減退癥的系統(tǒng)表現(xiàn)，并常規(guī)篩查甲狀腺功能。

甲減性肌病經(jīng)甲狀腺素替代治療后，肌病表現(xiàn)可在短期內(nèi)明顯緩解，無(wú)需加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。且短期內(nèi)肌酶可迅速下降，平均大約 1～2 個(gè)月可降至正常。

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