沒有精子的高齡男性，還有機會生育嗎？

據(jù)調(diào)查，約1%~2%男性的精液中沒有精子，也就是人們常說的“無精子癥”。當(dāng)一個男人被查出“無精子癥”的時候，無異于晴天霹靂?！皼]有精子，我還能生育嗎？”或者“我的妻子（或前女友）曾經(jīng)懷孕過，怎么回事？”尤其是想生育二孩的高齡男性患者，“我都生過一個孩子了，怎么可能無精子呢？那我的第一個孩子怎么來的？”

這些問題困擾著無精子癥的男性患者，甚至影響家庭和睦、夫妻感情！

一、什么是“無精子癥”

其實“無精子癥”是指3次或3次以上精液離心后鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，同時排除不射精和逆行射精等后，才做出的診斷。有些患者不射精、逆行射精，可能是糖尿病導(dǎo)致的，尤其是高齡的男性糖尿病患者。

從來沒有使女方懷孕過的“無精子癥”多為原發(fā)性無精子癥，而曾使女方懷孕過或生育過子女的“無精子癥”多為繼發(fā)性無精子癥。高齡男性的“無精子癥”，可能是原發(fā)的，也可能是繼發(fā)的。

二、高齡男性無精子癥的常見原因

真正的“無精子癥”常見原因有3大類，最常見的是睪丸本身疾病導(dǎo)致睪丸生精功能衰竭（俗稱睪丸性），其次是睪丸精子輸出管道發(fā)生異?；蚬Ｗ鑼?dǎo)致精子無法排出（俗稱睪丸后性），少見的是下丘腦-垂體疾病導(dǎo)致睪丸生精功能異常（俗稱睪丸前性）。高齡男性無精子癥的原因也是如此，但有其特點，尤其是女方曾懷孕或生育過的繼發(fā)性無精子癥患者。

1、高齡男性的睪丸前性無精子癥

導(dǎo)致高齡男性出現(xiàn)低促性腺激素型性腺功能減退癥的病因眾多，最常見的如泌乳素升高、藥物、毒品、垂體損傷。泌乳素升高最常見原因為起源于垂體的泌乳素瘤；其他的如腎功能衰竭、甲狀腺功能減退以及肝硬化患者泌乳素會升高。高促性腺激素型性腺機能減退癥最常見的的原因之一是克氏綜合征，少數(shù)克氏綜合征患者早期有精子甚至可能生育，但多數(shù)在青春期后就表現(xiàn)為無精子癥。

2、高齡男性的睪丸性無精子癥

高齡男性睪丸性的無精子癥只要原因有基因異常和生精功能障礙2大類。

（1）基因異常：最常見的無精子癥相關(guān)基因異常是Y染色體微缺失和核型異常（克氏綜合征）。

Y染色體的無精子因子（Azoospermia

factor ，AZF）區(qū)域包含AZFa、AZFb、AZFc（和AZFd），其中AZFa、AZFb的缺失均可導(dǎo)致無精子癥。AZFc缺失是最常見的Y染色體微缺失，在少精子癥男性的發(fā)生率約為5%-7%，即AZFc缺失的男性并非均導(dǎo)致無精子癥，精子正常者可出現(xiàn)部分缺失，某些全部缺失的可表現(xiàn)為少精或無精。這就是為什么有些AZFc缺失的男性，早期能有精子并成功生育的潛在原因；隨著年齡增長，終致無精子癥。

經(jīng)典的（47，XXY）和嵌合型的（47XXY/46XY）克氏綜合征是不育男性中常見的核型異常。男性中克氏綜合征的患病率為1/660，因此它是男性不育癥中最常見的遺傳原因，75-90％克氏綜合征的男性患有無精癥，有些嵌合型（47XXY/46XY）的克氏綜合征患者以少精子癥為主，這也是少數(shù)的克氏綜合征患者早期有精子甚至可能生育的原因所在。

（2）生精功能障礙：精索靜脈曲張、隱睪、睪丸癌、放療、化療、環(huán)境因素、睪丸損傷、原發(fā)性纖毛運動障礙、唯支持細(xì)胞綜合征、抗精子抗體精子DNA損傷等都可能導(dǎo)致男性生精功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)無精。

精索靜脈曲張一般導(dǎo)致少、弱、畸精子癥，但嚴(yán)重的精索靜脈曲張如長期（如高齡男性）未予以處理，可能使睪丸萎縮甚至出現(xiàn)無精子癥。部分高齡男性還可能因為罹患睪丸腫瘤或者其他惡性腫瘤而接受放化療，最好在治療前到精子庫行精子凍存，否則治療后可能無精子。高溫環(huán)境可能損害睪丸生精功能；而睪丸損傷尤其是雙側(cè)睪丸的直接損傷，有可能出現(xiàn)無精子癥。

3、高齡男性的睪丸后性無精子癥

主要為生殖管道梗阻，如先天性的生殖管道發(fā)育不全和后天性的感染或醫(yī)源性損傷所致。

對于高齡男性，尤其是女方曾懷孕或生育過的繼發(fā)性無精子癥患者，慢性附睪炎、輸精管道結(jié)核、輸精管結(jié)扎或損傷、射精管梗阻等原因，均可導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的精子無法順利射出體外。無精子癥當(dāng)中約40-50%

由此病因造成，臨床上稱之為“梗阻性無精子癥”。這些患者的睪丸生精功能往往正常的，可通過修復(fù)輸精管道后嘗試自然生育，也可以直接把精子從睪丸、附睪提取出來，通過“試管嬰兒”技術(shù)生育。

三、如何實現(xiàn)高齡男性無精子癥的生育夢想

高齡男性無精子癥患者要實現(xiàn)生育的夢想，除了參考“高齡男性如何成就二孩爸業(yè)”章節(jié)的男方生育前檢查、調(diào)整飲食生活習(xí)慣及遠(yuǎn)離有害環(huán)境之外，要積極就診，尋找病因，并結(jié)合患者的自身狀況、意愿及不同診斷分型，選擇不同的治療方案。從治療的角度，無精子癥分為梗阻性無精子癥、非梗阻性無精子癥和混合型無精子癥。

1、梗阻性無精子癥的治療選擇

梗阻性無精子癥是睪丸后性的，的臨床表現(xiàn)為睪丸有正常的生精功能，由于生殖管道的阻塞，導(dǎo)致精液或射精后的尿液中未見精子或生精細(xì)胞。睪丸體積和血清FSH水平正常。根據(jù)超聲檢查，梗阻部分可分為睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管口梗阻等，根據(jù)梗阻的部位、程度、范圍、梗阻的時間及梗阻原因，選擇合適的治療方式，如生殖管道的再通手術(shù)（如輸精管-附睪顯微吻合術(shù)、輸精管-輸精管顯微吻合術(shù)、精囊鏡術(shù)、經(jīng)尿道射精管切開術(shù)等）、藥物治療或者輔助生殖。

對于高齡梗阻性無精子癥患者，除了考慮上述因素選擇合適的治療方案外，還要考慮患者配偶的年齡、生育能力等因素，如配偶條件不佳，建議直接進行輔助生殖，從睪丸、附睪中直接提取精子行二代試管嬰兒技術(shù)。手術(shù)治療有一定的失敗率，且需要3~6個月的生精功能改善或恢復(fù)期，有些患者的配偶等不起。

2、非梗阻性無精子癥的治療選擇

非梗阻性無精子癥是指排除上述梗阻因素的一類睪丸生精功能障礙性疾病，其原因主要是睪丸前性和睪丸性因素。臨床上，超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯梗阻征象，患者的睪丸體積往往較?。?lt;10

ml），血清FSH水平根據(jù)不同病因可表現(xiàn)為減低、正?；蛏撸筛哂谡Ｖ瞪舷?倍以上）。這類患者的睪丸不能產(chǎn)生精子或僅產(chǎn)生極少量的精子，導(dǎo)致精液中無法找到精子。對于此類患者，可嘗試采取對因治療和經(jīng)驗性藥物治療。如治療無效，可選擇睪丸取精術(shù)。

對于高齡非梗阻性無精子癥患者，對因治療主要是針對合并嚴(yán)重的精索靜脈曲張和內(nèi)分泌紊亂的患者，可能改善睪丸生精功能而產(chǎn)生精子。經(jīng)驗性藥物治療的療效有爭議，如使用克羅米芬可能促進特發(fā)性無精子癥患者產(chǎn)生精子或提供睪丸顯微取精的成功率；芳香化酶抑制劑對部分睪酮水平（ng/dl）與E2水平（pg/ml）比值偏低（＜10）的無精子癥患者，通過提高血清睪酮水平而促進精子發(fā)生。

目前，睪丸顯微取精術(shù)可在近一半的非梗阻性無精子癥患者的睪丸中找到精子，去做二代試管嬰兒。在行睪丸顯微取精術(shù)之前，應(yīng)告知可能存在的手術(shù)風(fēng)險和輔助生殖風(fēng)險。隱睪、放化療或睪丸炎癥等患者的睪丸顯微取精成功率可達60~80%，一般不影響子代健康；克氏綜合征患者睪丸顯微取精成功率亦可達50%左右，但對子代健康的風(fēng)險有爭論，必要時行胚胎植入前診斷；Y染色體微缺失中，通過睪丸顯微取精術(shù)，AZFa、AZFb缺失患者找到精子的幾率極低，AZFc缺失患者找到精子可能性較大，但可能通過二代試管嬰兒技術(shù)傳給男性子代，建議行胚胎植入前診斷。

睪丸活檢病理檢查有助于明確睪丸的生精功能，但睪丸體積小于6ml者，不建議行睪丸活檢，而是直接行睪丸顯微取精術(shù)。

    3、混合型無精子癥的治療選擇

   這類患者表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)睪丸體積較小、質(zhì)地軟，血清FSH水平升高等生精功能障礙表現(xiàn)，同時又存在梗阻性因素。首先選擇診斷性取精術(shù)或睪丸活檢術(shù)，明確睪丸的生精功能。如找到精子，應(yīng)同時冷凍保存為后續(xù)的二代試管嬰兒做準(zhǔn)備，一般不建議外科再通手術(shù)。

   隨著對“無精子癥”病因研究的深入，以及男科診療技術(shù)水平的提高，相當(dāng)部分的“無精子癥”患者通過專業(yè)男科的治療，可以獲得自身的精子，延續(xù)血脈。然而，高齡男性的無精子癥患者，尤其是非梗阻性的高齡男性的無精子癥患者，由于自身身體原因以及高齡、睪丸生精功能障礙等因素導(dǎo)致無精子癥，再加上配偶年齡較大及生育力較差等因素，在進行上述治療無望的情況下，建議行供精或領(lǐng)養(yǎng)，或者放棄治療而直接行供精或領(lǐng)養(yǎng)。