高齡患者冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床應(yīng)用

高齡患者冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床應(yīng)用

發(fā)表者：王強 582人已訪問 編輯這篇文章

 

王強 姜楠 王聯(lián)群 郭志剛 劉建實

　　【摘要】　目的　探討老年性患者冠狀動脈搭橋（CABG）的特點以及綜合救治措施。方法　回顧分析2006-2007年度106例高齡冠狀動脈搭橋的治療和結(jié)果；年齡65-85歲，男性87例，女性19例，急癥手術(shù)14例；術(shù)中應(yīng)用OFF-PUME技術(shù)79例，IABP11例，CRRT4例。結(jié)果 死亡3例， 手術(shù)成功率為89 %(25/ 28 例) 。結(jié)論　AMI患者在經(jīng)過內(nèi)科藥物治療及介入治療效果不好，或在介入的診治過程中出現(xiàn)重要并發(fā)癥，血液動力學不穩(wěn)定，甚至危機生命，應(yīng)爭取行E-CABG。其綜合搶救措施強調(diào)及早手術(shù)，積極合理應(yīng)用OFF-PUMP，IABP，CRRT，改良超濾等技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】　　高齡 冠狀動脈搭橋　主動脈球囊反搏 心肌梗死　

 [ Key words] 　CABG　MI IABP CRRT

隨著社會環(huán)境和生活水平的提高，心血管疾病是老年患者死亡的主要原因。除傳統(tǒng)內(nèi)科藥物和介入治療外，需要緊急開通狹窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血避免發(fā)生急性冠心病事件[1]。心血管內(nèi)科介入治療在這方面做了很多工作，但仍有很多病例需要外科擇期或者急診手術(shù)干預，以達到及時挽救病人生命的目的。但是急診手術(shù)如何降低手術(shù)死亡率，選擇手術(shù)適應(yīng)癥是本文的主要目的。筆者醫(yī)院2006-2007年CABG手術(shù)1387例，其中65歲以上CABG106例，比例為7.64%，將其整體術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況加以分析并報告。

1.資料與方法

1.1．臨床資料 男87(82.08%)例，女19(17.92%)例。年齡(73．95?8．01)65-85歲，體重47-102KG；急癥手術(shù)14例，擇期手術(shù)92例，心胸比0.48-0.62，術(shù)前冠狀動脈造影提示：單支病變11例，雙支病變35例，三支病變60例，其中合并左主干病變39例(36.79%), 急性心梗（≤1W）7例, 陳舊心梗73例(68.86%),PTCA史21例(19.81%), 腦血管病史17例(16.04%), 糖尿病史32例(30.19%), 高血壓史47例(44.34%),慢性腎功能不全2例，慢性肺部疾病3例， 陳舊腦梗塞3例; LVEF(左室射血分數(shù)) 34%-73%(40．7?l2．8)％,心功能(NYHA) Ⅱ以上86例,Ⅲ級l4例，Ⅳ級（發(fā)生心源性休克）4例;其中心源性休克患者因病情危重需迅速手術(shù)末行EF值測定，全麻誘導后測量術(shù)前心輸出量(CO)1．4～3．5 L／min (2．60?0．67)L／min；手術(shù)前應(yīng)用多巴胺患者8例。冠狀動脈造影后直接轉(zhuǎn)送入手術(shù)室ECABG 6例。急診CABG從外科接診到手術(shù)時間1-14小時，平均2.47小時。

1.2．手術(shù)方法 均在全麻，中低溫體外循環(huán)直視下進行手術(shù)，選擇胸骨正中切口，除心源性休克患者外常規(guī)游離左乳內(nèi)動脈，選擇性截取左側(cè)撓動脈、大隱靜脈備用。27例應(yīng)用體外循環(huán)支持，應(yīng)用停跳或者空跳下完成CABG，4例合并室壁瘤切除及左室成形術(shù)。OFF-PUMP技術(shù)下完成79例，術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停/室顫2例，手術(shù)中應(yīng)用改良超濾和平衡超濾17例（16.04%），術(shù)前/后IABP應(yīng)用11例（10.37%）， CABG1-4支（2.91）。

2．結(jié)果99例搶救成功，手術(shù)成功率為93.40%，其中擇期手術(shù)死亡2例（1.88%），急診手術(shù)死亡5例（4.72%）。死亡病例中有3例術(shù)后死于低心排合并呼吸道感染；有3例腎功能不全合并多器官功能衰竭死亡，1例胸骨哆開合并多器官功能衰竭死亡。ICU呼吸機支持6小時-25天（氣管二次插管7例，其中氣管切開3例）；4例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染/心功能不全，1例患者術(shù)后二次開胸止血；11例術(shù)前/后IABP放置時間(40．0?8．0)h；3例圍手術(shù)期心肌梗死；合并腎功能衰竭6例，其中4例進行CRRT 23H-16DAYS治療（死亡1例）。

3.討論  

3．1該組患者術(shù)前具有以下的特點：(1)平均年齡超過70歲；(2)術(shù)前多合并高血壓、冠心病、糖尿病，甚至既往腦栓塞、心肌梗塞史；(3)左主干病變比例超過30%。因此醫(yī)生應(yīng)對術(shù)中、術(shù)后的情況有充分的估計和準備,掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)的時機，本組14例急診CABG，其中5例死亡病例多為術(shù)后并發(fā)癥所致，與前述特點相關(guān)。急診手術(shù)的目的在于挽救頻死的心肌。一般認為6小時內(nèi)進行CABG對于搶救瀕死心肌是十分重要[2]。Hirose等 報道了47例急性心肌梗死患者在溶栓或PTCA失敗后手術(shù)成功率高達93．7％4。對于急性心肌梗死后面積較大，伴心源性休克經(jīng)藥物治療仍不能改善應(yīng)在IABP支持下，積極準備手術(shù)。

3．2 圍術(shù)期管理

3．2．1.麻醉誘導期應(yīng)盡可能的保持病人平穩(wěn)，作好各種監(jiān)測，積極應(yīng)用有創(chuàng)檢測手段，如肺動脈漂浮導管，檢測CI，PVR等客觀指標，為圍手術(shù)期治療提供依據(jù)；盡可能地保持病人血液動力學的平穩(wěn)2。

3．2．2.積極使用IABP機械輔助裝置。當病人血液動力學不平穩(wěn)、頑固性心絞痛、心律紊亂、心源性休克等情況時，都應(yīng)盡早的使用IABP支持[3][4]，并同時積極準備手術(shù)治療

3．2. 3．積極合理應(yīng)用OFF-PUME，體外循環(huán)技術(shù)，利用溫血外科，盡量應(yīng)用完全再血管化，動脈化，優(yōu)先開通重要靶血管。在急性心梗后急癥手術(shù)中,有時為了盡早恢復灌注搶救心肌,特別是對于活動性缺血狀態(tài)和血流動力學不平穩(wěn)者,在非體外循環(huán)下盡快建立第一根血管橋可能對于整個循環(huán)狀態(tài)的改善有很大意義；常選擇動脈橋吻合。例如LIMA與LAD的吻合方式。這樣有利于心臟功能的恢復及手術(shù)的進行。在某些情況嚴重，心功能較差的病人，可考慮在體外循環(huán)并行下不阻斷心肌循環(huán)的方法進行手術(shù)。

3．2．4．手術(shù)后期的多臟器衰竭以腎功能衰竭為主，多為腎前性，以糾正心功能為治療首選，必要時及早應(yīng)用CRRT技術(shù)，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的酸鹼、電解質(zhì)平衡，減少體內(nèi)炎性介質(zhì)，容量負荷所帶來的損害[5]。

3．2．5. 術(shù)中合理應(yīng)用改良超濾和平衡超濾技術(shù)，應(yīng)用抑肽酶，并盡量縮短體外轉(zhuǎn)流時間，可以減少因炎性介質(zhì)所產(chǎn)生的并發(fā)癥，幫助高齡患者快速恢復。