急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床應(yīng)用

急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床應(yīng)用

發(fā)表者：王強(qiáng) 1069人已訪問 編輯這篇文章

 

王強(qiáng) 姜楠 王聯(lián)群 郭志剛 劉建實(shí)

　　【摘要】　目的　探討急診冠狀動(dòng)脈搭橋（E-CABG）急性心肌梗死（AMI）的手術(shù)適應(yīng)癥以及綜合搶救措施。方法　回顧分析2006年度28 例急診冠狀動(dòng)脈搭橋的治療和結(jié)果；年齡18-85歲，男性19例，女性9例，術(shù)中應(yīng)用OFF-PUME技術(shù)17例，IABP5例，CRRT4例。結(jié)果 死亡3例，手術(shù)成功率為89 %(25/ 28 例) 。結(jié)論　AMI患者在經(jīng)過內(nèi)科藥物治療及介入治療效果不好，或在介入的診治過程中出現(xiàn)重要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至危機(jī)生命，應(yīng)爭(zhēng)取行E-CABG。其綜合搶救措施強(qiáng)調(diào)及早手術(shù)，積極合理應(yīng)用OFF-PUMP，IABP，CRRT，改良超濾等技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】　　急診冠狀動(dòng)脈搭橋　IABP 心肌梗死　

在冠心病病人中，有很多情況需要緊急開通狹窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血避免發(fā)生急性冠心病事件[1]。心血管內(nèi)科介入治療在這方面做了很多工作，但仍有很多病例需要外科擇期或者急診手術(shù)干預(yù)，以達(dá)到及時(shí)挽救病人生命的目的。但是急診手術(shù)如何降低手術(shù)死亡率，選擇手術(shù)適應(yīng)癥是本文的主要目的。筆者醫(yī)院2006年CABG手術(shù)677例，其中急診CABG28例，比例為4%，將其整體術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況加以分析并報(bào)告。

1.資料與方法

1.1．臨床資料 患者28例，男19例(68％)，女9例(32％)，年齡(63．95?8．01)歲18-85歲，體重42-89KG，術(shù)前合并高血壓病15例，糖尿病l1例，慢性腎功能不全2例，慢性肺部疾病3例， 陳舊腦梗塞3例心功能(NYHA)Ⅲ級(jí)l5例，Ⅳ級(jí)（發(fā)生心源性休克）6例。術(shù)前收縮壓／平均動(dòng)脈壓平均為(89?22)mmHg／(55?17)mmHg；左室射血分?jǐn)?shù)(EF值)24％ ～63％ (40．7?l2．8)％ ；其中心源性休克患者因病情危重需迅速手術(shù)末行EF值測(cè)定，全麻誘導(dǎo)后測(cè)量術(shù)前心輸出量(CO)1．4～3．5 L／min l(2．60?0．67)L／min；手術(shù)前應(yīng)用多巴胺患者8例。冠狀動(dòng)脈造影提示：?jiǎn)沃Р∽僱例，雙支病變4例，三支病變23例，合并左主干病變11例，其中合并犯病血管為左前降支21例(75％)；行急診溶栓、急診PTCA失敗后手術(shù)5例；亞急性心內(nèi)膜炎至冠脈栓塞1例；冠狀動(dòng)脈造影后直接轉(zhuǎn)送入手術(shù)室ECABG 7例。從外科接診到ECABG手術(shù)時(shí)間1-14小時(shí)，平均2.47小時(shí)。

1.2．手術(shù)方法 手術(shù)OFF-PUMP16例，術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停/室顫2例，ON-PUMP12例，手術(shù)中應(yīng)用改良超濾和平衡超濾7例，術(shù)前/后IABP應(yīng)用11例， CABG2-4支（2.9）。

2．結(jié)果25例搶救成功，手術(shù)成功率為88％。死亡病例中有2例術(shù)后死于低心排合并呼吸道感染；有l(wèi)例腎功能不全合并多器官功能衰竭死亡。ICU呼吸機(jī)支持6小時(shí)-25天，氣管二次插管4例，氣管切開3例；4例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染/心功能不全，1例患者術(shù)后二次開胸止血。術(shù)前/后IABP應(yīng)用放置時(shí)間(40．0?8．0)h；3例圍手術(shù)期心肌梗死。合并腎功能衰竭6例，4例進(jìn)行CRRT 23H-16DAYS治療（死亡1例）。

3.討論  

目前內(nèi)科治療主要以藥物溶栓，急癥PTCA介入治療為首選，但是由于其方法的局限性，以及其固有的常見并發(fā)癥，所以在各大心臟中心，出現(xiàn)了E-CABG作為其急重癥病人的延續(xù)治療手段。

急診CABG患者特點(diǎn)及手術(shù)的指征 該類患者手術(shù)前具有以下的特點(diǎn)：1．不穩(wěn)定心絞痛內(nèi)科無法控制；2．急性心肌梗死和梗死后心臟并發(fā)癥；3．左主干病變屬于冠狀動(dòng)脈血管高危情況；4．介入治療失??；5．致命性室性心律失常；6.病情發(fā)展迅速；7.合并介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥-冠脈內(nèi)膜撕裂/急性冠脈閉塞;8. 循環(huán)（泵）衰竭藥物支持無法穩(wěn)定;9.合并其他臟器的繼發(fā)功能衰竭。我們認(rèn)為上述情況也是急診CABG手術(shù)的指征[2][3]

急診手術(shù)的目的在于挽救頻死的心肌。一般認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CABG手術(shù)對(duì)于搶救瀕死心肌是十分重要[4]。Hirose等 報(bào)道了47例急性心肌梗死患者在溶栓或FFCA失敗后手術(shù)成功率高達(dá)93．7％6。因此如何嚴(yán)格選擇病人，降低死亡率是非常必要的。為此我們考慮手術(shù)的原則是:A.急性心肌梗死后面積較大，同時(shí)伴有心絞痛或冠狀動(dòng)脈主要分支有重度狹窄病變，應(yīng)爭(zhēng)取在6-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，。B.急性心肌梗死后面積較大，出現(xiàn)心衰或心源性休克，如果血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，內(nèi)科治療下等到2-3周后進(jìn)行;C.急性心肌梗死后面積較大，伴心源性休克經(jīng)藥物治療仍不能改善心源性休克的，應(yīng)在IABP支持下，積極準(zhǔn)備急診手術(shù)。

左主干病變?cè)诒窘M中占40%。冠狀動(dòng)脈的左主干病變?cè)诠谛牟∈录芯哂休^高的危險(xiǎn)性，左主干病變狹窄在70%，手術(shù)存活13.3年，而內(nèi)科治療僅6.6年。如果左主干病變狹窄在70-90%，或合并有前降支及回旋支病變時(shí)，則其發(fā)生冠心病事件的危險(xiǎn)性更高，當(dāng)病人合并有不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，則更應(yīng)盡早手術(shù)治療。

不穩(wěn)定性心絞痛，持續(xù)頑固發(fā)作，經(jīng)硝酸鹽類治療不能緩解。有不穩(wěn)定性心絞痛，其中合并有多支、多處嚴(yán)重血管病變或合并有左主干或相當(dāng)于左主干的病變，在各種條件具備情況下，也應(yīng)是急診手術(shù)的指征。

急診CABG的手術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)對(duì)技術(shù) 首先應(yīng)為患者建立了一條診斷一檢查一介入一手術(shù)的快速通道。此過程中，最花費(fèi)時(shí)間的部分是術(shù)前準(zhǔn)備階段，故與手術(shù)室、麻醉科的協(xié)調(diào)和合作極為重要。一旦決定手術(shù)，應(yīng)立即將患者送至監(jiān)護(hù)室進(jìn)行ECABG的術(shù)前準(zhǔn)備，并在監(jiān)護(hù)室內(nèi)建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，置入心臟漂浮導(dǎo)管；患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，這些術(shù)前工作力爭(zhēng)在1 -2h內(nèi)完成3。此外應(yīng)該注意如下幾個(gè)問題：

1.麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能的保持病人平穩(wěn)，作好各種監(jiān)測(cè)，使用快通道麻醉，積極應(yīng)用有創(chuàng)檢測(cè)手段，如肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，檢測(cè)CI，PVR等客觀指標(biāo)，為圍手術(shù)期治療提供依據(jù)；盡可能地保持病人血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，創(chuàng)造有利的手術(shù)條件4。

2.積極使用IABP機(jī)械輔助裝置。當(dāng)病人血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)、頑固性心絞痛、心律紊亂、心源性休克等情況時(shí)，都應(yīng)盡早的使用IABP支持[5][6]，并同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療

3.積極合理應(yīng)用OFF-PUME，體外循環(huán)技術(shù)，利用溫血外科，盡量應(yīng)用完全再血管化，動(dòng)脈化，優(yōu)先開通重要靶血管。在急性心梗后急癥手術(shù)中,有時(shí)為了盡早恢復(fù)灌注搶救心肌,特別是對(duì)于活動(dòng)性缺血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)者,在非體外循環(huán)下盡快建立第一根血管橋可能對(duì)于整個(gè)循環(huán)狀態(tài)的改善有很大意義；常選擇動(dòng)脈橋吻合。例如LIMA與LAD的吻合方式。這樣有利于心臟功能的恢復(fù)及手術(shù)的進(jìn)行。在某些情況嚴(yán)重，心功能較差的病人，可考慮在體外循環(huán)并行下不阻斷心肌循環(huán)的方法進(jìn)行手術(shù)。

4.手術(shù)后期的多臟器衰竭以腎功能衰竭為主，多為腎前性，以糾正心功能為治療首選，必要時(shí)及早應(yīng)用CRRT技術(shù)，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的酸鹼、電解質(zhì)平衡，并能減少體內(nèi)炎性介質(zhì)，容量負(fù)荷所帶來的損害[7]。

5.對(duì)AMI患者進(jìn)行溶栓治療或PTCA失敗后立即進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，可能會(huì)因溶栓藥物的應(yīng)用而引起術(shù)中、術(shù)后大量滲血。在術(shù)中應(yīng)用抑肽酶，并盡量縮短體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，使用單產(chǎn)血小板等，可使術(shù)后引流量并不比同期行CABG 的患者多，也無內(nèi)臟等部位出血[8]。

6.術(shù)中合理應(yīng)用改良超濾和平衡超濾技術(shù)，減少因炎性介質(zhì)所產(chǎn)生的并發(fā)癥以及體內(nèi)的容量負(fù)荷。

   總之，開展ECABG要具備一個(gè)多學(xué)科為一體的心臟中心、急診冠狀動(dòng)脈造影及急診PTCA隊(duì)伍；同時(shí)要具備一支24 h待命的能完成E．CABG的心臟外科隊(duì)伍(包括科醫(yī)師、麻醉師及灌注師等)以及一定數(shù)量的常規(guī)CABG的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，以及一些必需的設(shè)備(如IABP等)，決定手術(shù)效果第一重要因素是手術(shù)時(shí)間的早晚，其次是病情危重程度，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體技術(shù)水平。