腹主動(dòng)脈瘤護(hù)理

腹主動(dòng)脈瘤什么是腹主動(dòng)脈瘤 嚴(yán)格來說，腹主動(dòng)脈瘤其實(shí)不應(yīng)稱之為瘤，它只是腹主動(dòng)脈壁局部薄弱后形成的永久性異常擴(kuò)張，使得腹主動(dòng)脈從外觀看象似長(zhǎng)了個(gè)瘤。

發(fā)病原因 腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。腹主動(dòng)脈瘤在西方國(guó)家的發(fā)病率較高，在我國(guó)，隨著人們生活和膳食習(xí)慣的變化，其發(fā)病率也逐年升高。

臨床表現(xiàn)

正常成人腹主動(dòng)脈的直徑為1.6cm～2.0cm，當(dāng)腹主動(dòng)脈擴(kuò)張膨脹至2c m 以上時(shí)，即可診斷為腹主動(dòng)脈瘤。在一般情況下，腹主動(dòng)脈瘤無明顯的臨床癥狀。大多數(shù)病人在作其它檢查或自己在偶然中發(fā)現(xiàn)。其典型的表現(xiàn)為：腹部搏動(dòng)性腫塊。當(dāng)瘤體不斷增大，壓迫周圍組織或器官時(shí)，可能出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀（腹脹、腹痛和嘔吐）。腹主動(dòng)脈瀕臨破裂或破裂時(shí)，病人可出現(xiàn)明顯甚至劇烈的腹痛及腰背部疼痛，伴有休克癥狀，常被誤診為急性胰腺炎以及其它急腹癥而延誤了治療。

診斷方法

診斷腹主動(dòng)脈瘤除了臨床表現(xiàn)外，最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的方法為B超檢查。B超可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤體的大小、范圍，瘤腔內(nèi)有無血栓等，為一種非常方便有效的檢查手段。對(duì)于那些由于某些原因不能或暫時(shí)不能手術(shù)的病人，使用 B超定期進(jìn)行隨訪檢查是非常有價(jià)值的。

除B超外，CT和MRI(磁共振)也是臨床上常用的檢查方法。它們除了可明確瘤體的大小及范圍外，還可以明確動(dòng)脈瘤是否累及髂動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤與雙側(cè)腎動(dòng)脈的關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。動(dòng)脈造影對(duì)診斷腹主動(dòng)脈瘤的意義不大，因?yàn)榱銮粌?nèi)常有附壁血栓，以致造影結(jié)果與實(shí)際情況不符。盡管如此，動(dòng)脈造影對(duì)于制定手術(shù)方案還是有一定幫助的。

治療方法

腹主動(dòng)脈瘤一旦明確診斷后，應(yīng)考慮手術(shù)治療。由于腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁變性薄弱后的膨脹增粗，是一種不可逆的病變，其發(fā)展結(jié)果是增大、破裂，常導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，瘤體直徑增大到7cm以上時(shí)，死亡率可高達(dá)7 0～80％。在診斷為腹主動(dòng)脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動(dòng)脈瘤破裂而死亡者約為15％，2年內(nèi)約為30％，5年內(nèi)約為60％，8年后無一例存活。同時(shí)主動(dòng)脈瘤壁上的附壁血栓可能脫落，出現(xiàn)急性下肢動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致截肢或死亡。

所以，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤的病人，瘤體直徑在5cm以上者原則上均應(yīng)手術(shù)。一旦有疼痛癥狀，趨向破裂者，或瘤體壓迫鄰近組織或形成夾層者，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。如病人有嚴(yán)重的心肺疾患等手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)時(shí)，內(nèi)科治療控制血壓，消除緊張情緒以及適當(dāng)?shù)呐P床休息，對(duì)于防止瘤體破裂是有一定幫助的。

1手術(shù)治療

傳統(tǒng)開腹手術(shù)是將患者全麻后，開腹將腹主動(dòng)脈瘤的瘤體完全解剖出來，阻斷瘤體兩端的主動(dòng)脈，并結(jié)扎瘤體的分支動(dòng)脈后將瘤體切除，將人造血管與動(dòng)脈瘤兩端的動(dòng)脈斷端吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的暢通。

腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細(xì)的術(shù)前護(hù)理是十分重要的。 1 觀察生命體征

1/4

密切注意生命體征，監(jiān)測(cè)血壓，每日不少于兩次。術(shù)前血壓盡可能控制在16～18kPa,血壓控制程度還應(yīng)參考意識(shí)、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過大造成的不良后果

2 警惕瘤體破裂

由于動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大是進(jìn)行性的，隨著瘤體的增大動(dòng)脈瘤有破裂出血的可能。值得強(qiáng)調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)密切注意病人心率、血壓、意識(shí)情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對(duì)臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。

3 術(shù)前指導(dǎo)

做好健康宣教及心理護(hù)理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，勸病人戒煙(術(shù)前至少戒煙兩周以上)，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術(shù)前10例有長(zhǎng)期吸煙史，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)2次插管。飲食上食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。

4 下肢循環(huán)的觀察

術(shù)前觀察下肢缺血征象，測(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運(yùn)情況。

術(shù)后護(hù)理

由于腹主動(dòng)脈瘤多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。因此術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

循環(huán)系統(tǒng)

1.1 術(shù)后高血壓、低血壓

腹主動(dòng)脈瘤病人高血壓者較多。術(shù)中由于血液動(dòng)力學(xué)的改變，常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。尤其在術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危象。當(dāng)病人血壓過低時(shí)應(yīng)盡快找到原因如出血、容量不足等，及時(shí)升壓治療

1.2 術(shù)后出血

盡管術(shù)中嚴(yán)密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的波動(dòng)，或需采用抗凝、祛聚治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識(shí)、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌，有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，以估計(jì)是否有出血的可能。對(duì)于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。

1.3 心功能

高齡病人中有相當(dāng)部分心功能較差，心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。護(hù)理中嚴(yán)格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利

2/4

尿、擴(kuò)血管治療。并隨時(shí)配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。

1.4 下肢循環(huán)

腹主動(dòng)脈瘤常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重者，術(shù)中阻斷動(dòng)脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞。近端阻斷時(shí)間長(zhǎng)，肢體易出現(xiàn)血栓形成。上述情況均可導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此術(shù)后及時(shí)了解下肢血供情況，包括：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行Doppler檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴(kuò)血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術(shù)取栓。

呼吸系統(tǒng)

造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多；長(zhǎng)期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。故護(hù)理中特別注意：①密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時(shí)測(cè)量血?dú)?，以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時(shí)調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。②對(duì)全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時(shí)吸痰1次。③拔管后注意定時(shí)行霧化吸入。血氧分壓低時(shí)，采用鼻導(dǎo)管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對(duì)于痰多，咳痰無力的病人用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。④對(duì)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者，特別注意對(duì)呼吸的影響。

胃腸道系統(tǒng)

因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當(dāng)病人腹脹，而胃管又無胃液引出時(shí)，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時(shí)處理。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護(hù)理。在病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚的條件下，可以飲用少量清水(準(zhǔn)確記錄飲水量)，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復(fù)。飲水量以濕潤(rùn)口腔為限，一般為10～20ml/次。對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者可自胃管內(nèi)注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復(fù)。

腎功能保護(hù)

腹主動(dòng)脈瘤有可能波及腎動(dòng)脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。雖然有時(shí)病變未累及腎動(dòng)脈，但由于應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿素分泌增加也可出現(xiàn)暫時(shí)性少尿。此外若術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動(dòng)脈血栓形成，造成嚴(yán)重的少尿和無尿。術(shù)后主要應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象，可在充分補(bǔ)充容量的同時(shí)，予以利尿治療。因此準(zhǔn)確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生是此方面護(hù)理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，避免管型生成。

正確體位

術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)(盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強(qiáng))。為避免人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動(dòng)脈瘤，主張7～10天后下地活動(dòng)。在臥床期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。病人出汗較多時(shí)，給予床上擦浴，保持床單位整潔、平整、干燥，定時(shí)翻身，防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長(zhǎng)時(shí)間臥床后，開始行走時(shí)肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)、外膜的生長(zhǎng)。

3/4

2介入治療

微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療手術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，即用特殊裝置把人造血管運(yùn)送到達(dá)病變部位后將其釋放，人造血管固定于病變主動(dòng)脈兩端的正常主動(dòng)脈上，血流即從人造血管腔內(nèi)流過，病變擴(kuò)張的薄弱腹主動(dòng)脈壁即與高速高壓的腹主動(dòng)脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動(dòng)脈的血流通暢又達(dá)到了預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂的目的。該法雖然費(fèi)用較昂貴，但手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥相對(duì)較少

預(yù)防為主 積極治療

雖然目前腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)安全可靠，且介入治療的出現(xiàn)使手術(shù)的創(chuàng)傷達(dá)到了最小的限度，但腹主動(dòng)脈瘤的最佳治療仍然是預(yù)防。首先高危人群要定期檢查，這些人群包括患有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓的病人及50歲以上的高齡人等，檢查項(xiàng)目主要是多普勒B型超聲波。同時(shí)去除誘發(fā)因素也非常重要，吸煙、高脂飲食、外傷等均是腹主動(dòng)脈瘤的直接或間接誘發(fā)因素。一旦查出有腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。由于目