腹主動脈瘤護理

腹主動脈瘤什么是腹主動脈瘤 嚴格來說，腹主動脈瘤其實不應稱之為瘤，它只是腹主動脈壁局部薄弱后形成的永久性異常擴張，使得腹主動脈從外觀看象似長了個瘤。

發(fā)病原因 腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。腹主動脈瘤在西方國家的發(fā)病率較高，在我國，隨著人們生活和膳食習慣的變化，其發(fā)病率也逐年升高。

臨床表現(xiàn)

正常成人腹主動脈的直徑為1.6cm～2.0cm，當腹主動脈擴張膨脹至2c m 以上時，即可診斷為腹主動脈瘤。在一般情況下，腹主動脈瘤無明顯的臨床癥狀。大多數(shù)病人在作其它檢查或自己在偶然中發(fā)現(xiàn)。其典型的表現(xiàn)為：腹部搏動性腫塊。當瘤體不斷增大，壓迫周圍組織或器官時，可能出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀（腹脹、腹痛和嘔吐）。腹主動脈瀕臨破裂或破裂時，病人可出現(xiàn)明顯甚至劇烈的腹痛及腰背部疼痛，伴有休克癥狀，常被誤診為急性胰腺炎以及其它急腹癥而延誤了治療。

診斷方法

診斷腹主動脈瘤除了臨床表現(xiàn)外，最簡單經(jīng)濟的方法為B超檢查。B超可發(fā)現(xiàn)動脈瘤瘤體的大小、范圍，瘤腔內(nèi)有無血栓等，為一種非常方便有效的檢查手段。對于那些由于某些原因不能或暫時不能手術的病人，使用 B超定期進行隨訪檢查是非常有價值的。

除B超外，CT和MRI(磁共振)也是臨床上常用的檢查方法。它們除了可明確瘤體的大小及范圍外，還可以明確動脈瘤是否累及髂動脈，動脈瘤與雙側(cè)腎動脈的關系，為制定手術方案提供依據(jù)。動脈造影對診斷腹主動脈瘤的意義不大，因為瘤腔內(nèi)常有附壁血栓，以致造影結(jié)果與實際情況不符。盡管如此，動脈造影對于制定手術方案還是有一定幫助的。

治療方法

腹主動脈瘤一旦明確診斷后，應考慮手術治療。由于腹主動脈瘤是動脈壁變性薄弱后的膨脹增粗，是一種不可逆的病變，其發(fā)展結(jié)果是增大、破裂，常導致死亡。據(jù)統(tǒng)計，瘤體直徑增大到7cm以上時，死亡率可高達7 0～80％。在診斷為腹主動脈瘤而未手術的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15％，2年內(nèi)約為30％，5年內(nèi)約為60％，8年后無一例存活。同時主動脈瘤壁上的附壁血栓可能脫落，出現(xiàn)急性下肢動脈栓塞，嚴重時導致截肢或死亡。

所以，對于腹主動脈瘤的病人，瘤體直徑在5cm以上者原則上均應手術。一旦有疼痛癥狀，趨向破裂者，或瘤體壓迫鄰近組織或形成夾層者，均應盡早手術治療。如病人有嚴重的心肺疾患等手術禁忌證而不能手術時，內(nèi)科治療控制血壓，消除緊張情緒以及適當?shù)呐P床休息，對于防止瘤體破裂是有一定幫助的。

1手術治療

傳統(tǒng)開腹手術是將患者全麻后，開腹將腹主動脈瘤的瘤體完全解剖出來，阻斷瘤體兩端的主動脈，并結(jié)扎瘤體的分支動脈后將瘤體切除，將人造血管與動脈瘤兩端的動脈斷端吻合，恢復主動脈的暢通。

腹主動脈瘤手術難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細的術前護理是十分重要的。 1 觀察生命體征

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密切注意生命體征，監(jiān)測血壓，每日不少于兩次。術前血壓盡可能控制在16～18kPa,血壓控制程度還應參考意識、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動，避免情緒激動，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動過大造成的不良后果

2 警惕瘤體破裂

由于動脈瘤的擴大是進行性的，隨著瘤體的增大動脈瘤有破裂出血的可能。值得強調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時應及時通知醫(yī)師，同時密切注意病人心率、血壓、意識情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。

3 術前指導

做好健康宣教及心理護理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動脈硬化密切相關，勸病人戒煙(術前至少戒煙兩周以上)，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術前10例有長期吸煙史，其中有2例術后出現(xiàn)2次插管。飲食上食用高蛋白營養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個安靜舒適的環(huán)境。

4 下肢循環(huán)的觀察

術前觀察下肢缺血征象，測脛后動脈及足背動脈搏動強度，以便術后觀察判斷肢體的血運情況。

術后護理

由于腹主動脈瘤多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術復雜創(chuàng)傷大，術后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術后出血、術后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。因此術后護理的重點是預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

循環(huán)系統(tǒng)

1.1 術后高血壓、低血壓

腹主動脈瘤病人高血壓者較多。術中由于血液動力學的改變，常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。尤其在術后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危象。當病人血壓過低時應盡快找到原因如出血、容量不足等，及時升壓治療

1.2 術后出血

盡管術中嚴密止血，但因部分病人術后血壓的波動，或需采用抗凝、祛聚治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術后出血危及生命。因此術后密切注意意識、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌，有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，以估計是否有出血的可能。對于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。

1.3 心功能

高齡病人中有相當部分心功能較差，心排出量偏低。術后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。護理中嚴格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時，及時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強心、利

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尿、擴血管治療。并隨時配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。

1.4 下肢循環(huán)

腹主動脈瘤常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動脈壁鈣化嚴重者，術中阻斷動脈很容易導致肢體栓塞。近端阻斷時間長，肢體易出現(xiàn)血栓形成。上述情況均可導致下肢急、慢性缺血。因此術后及時了解下肢血供情況，包括：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動脈搏動。發(fā)現(xiàn)異常時行Doppler檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術取栓。

呼吸系統(tǒng)

造成術后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多；長期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。故護理中特別注意：①密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時測量血氣，以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。②對全麻術后帶有氣管插管的病人至少每小時吸痰1次。③拔管后注意定時行霧化吸入。血氧分壓低時，采用鼻導管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對于痰多，咳痰無力的病人用鼻導管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。④對術后應用鎮(zhèn)痛藥者，特別注意對呼吸的影響。

胃腸道系統(tǒng)

因術中創(chuàng)傷較大，腹主動脈瘤術后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴張，術后腸道功能恢復慢，術后必須行胃腸減壓。密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當病人腹脹，而胃管又無胃液引出時，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時處理。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護理。在病人生命體征平穩(wěn)、意識清楚的條件下，可以飲用少量清水(準確記錄飲水量)，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復。飲水量以濕潤口腔為限，一般為10～20ml/次。對于胃腸道功能恢復較慢的患者可自胃管內(nèi)注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復。

腎功能保護

腹主動脈瘤有可能波及腎動脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術后48h內(nèi)發(fā)生。雖然有時病變未累及腎動脈，但由于應激反應，抗利尿素分泌增加也可出現(xiàn)暫時性少尿。此外若術中長時間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動脈血栓形成，造成嚴重的少尿和無尿。術后主要應嚴密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象，可在充分補充容量的同時，予以利尿治療。因此準確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時及時報告醫(yī)生是此方面護理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時，應適當堿化尿液，避免管型生成。

正確體位

術后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)(盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強)。為避免人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動脈瘤，主張7～10天后下地活動。在臥床期間，加強基礎護理。病人出汗較多時，給予床上擦浴，保持床單位整潔、平整、干燥，定時翻身，防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長時間臥床后，開始行走時肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。術后3周內(nèi)避免劇烈活動，有利于血管內(nèi)、外膜的生長。

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2介入治療

微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療手術是近年發(fā)展起來的新技術，即用特殊裝置把人造血管運送到達病變部位后將其釋放，人造血管固定于病變主動脈兩端的正常主動脈上，血流即從人造血管腔內(nèi)流過，病變擴張的薄弱腹主動脈壁即與高速高壓的腹主動脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動脈的血流通暢又達到了預防腹主動脈瘤破裂的目的。該法雖然費用較昂貴，但手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥相對較少

預防為主 積極治療

雖然目前腹主動脈瘤的手術安全可靠，且介入治療的出現(xiàn)使手術的創(chuàng)傷達到了最小的限度，但腹主動脈瘤的最佳治療仍然是預防。首先高危人群要定期檢查，這些人群包括患有動脈粥樣硬化、高血壓的病人及50歲以上的高齡人等，檢查項目主要是多普勒B型超聲波。同時去除誘發(fā)因素也非常重要，吸煙、高脂飲食、外傷等均是腹主動脈瘤的直接或間接誘發(fā)因素。一旦查出有腹主動脈瘤，應及時到醫(yī)院就醫(yī)。由于目