深靜脈血栓預(yù)防與診治

這篇深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第 2 版）發(fā)表在 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期的《中華外科學(xué)雜志》上。指南是由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的。

推薦意見要點如下：

病因和危險因素

深靜脈血栓形成（DVT）的主要病因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。

危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表 1 ）。

DVT 多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。

主要臨床表現(xiàn)

DVT 主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

嚴(yán)重的下肢 DVT 患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫，后者可發(fā)展為休克和靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可引起肺動脈栓塞（PE）。

DVT 慢性期可出現(xiàn)血栓后綜合征（PTS），主要癥狀有下肢腫脹、疼痛，體征有下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，甚至足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。

診斷

其診斷需綜合臨床表現(xiàn)和輔助檢查考慮（圖 1 ）。

1. 血漿 D-二聚體測定

靈敏度＞ 99%，＞ 500 μg/L（ ELISA 法）有重要參考價值。可用于急性 VTE 的篩查、特殊情況下 DVT 的診斷、療效評估、VTE 復(fù)發(fā)的危險程度評估。

2.多普勒超聲檢查

DVT 診斷的首選，靈敏度準(zhǔn)確性均較高。按 Wells 臨床評分，將患有 DVT 的臨床可能性分為高、中、低度（表 2 ）。如連續(xù)兩次超聲檢查均陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對高、中度者，建議行血管造影等檢查。

3.螺旋 CT 靜脈成像

準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

www.genefish.cn 靜脈成像

能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。

5.靜脈造影

準(zhǔn)確性高，可有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。

治療

首先說明 DVT 的臨床分期包括急性期（發(fā)病后 14 天以內(nèi)）、亞急性期（發(fā)病 15-30 天）和慢性期（發(fā)病＞ 30 天）。本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。

1.早期治療

（1）抗凝

是 DVT 的基本治療，包括普通肝素、低分子肝素、維生素 K 拮抗劑、直接 Ⅱa 因子抑制劑、Xa 因子抑制劑等。

推薦：急性期 DVT，建議使用維生素 K 拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在 INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定 24 h 以后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa 因子抑制劑。

（2）溶栓

尿激酶最常用，其它主要有重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。主要溶栓方法包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。溶栓過程中若血漿纖維蛋白原（FG）＜1.0 g/L 應(yīng)停藥，凝血酶時間（TT）應(yīng)控制在 2.0-3.0。

推薦：對于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥ 1 年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

（3）手術(shù)取栓

常用 Fogarty 導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病 7 d 以內(nèi)的中央型或混合型 DVT 患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

（4）合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞ 50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

（5）下腔靜脈濾器置入指征

推薦：對多數(shù) DVT 患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌癥或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生 PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。

2.長期治療

DVT 患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。

(1）抗凝治療

維生素 K 拮抗劑（如華法林）、直接 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。

推薦：如果使用維生素 K 拮抗劑，治療過程中應(yīng)使 INR 維持在 2.0-3.0，需定期檢測。

推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā) DVT 患者，使用維生素 K 拮抗劑 3 個月；危險因素不明的初發(fā) DVT 患者，使用維生素 K 拮抗劑 6-12 個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的 DVT，應(yīng)用低分子肝素 3-6 個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的 DVT 患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。

(2）其它治療

包括血管活性藥物（如黃酮類、七葉皂苷類等）和物理治療（如加壓彈力襪和間歇氣壓治療，后者又稱循環(huán)驅(qū)動治療）。

推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。