[2015AZOS]江澤飛教授談激素受體陽性早期乳腺癌的精準內(nèi)分泌治療

原創(chuàng) 2015-06-27 江澤飛 腫瘤瞭望　激素受體陽性乳腺癌在所有乳腺癌病例中占了很大比例，做好內(nèi)分泌治療對改善患者的生存預后有著重要的作用，而在精準醫(yī)學時代，我們?nèi)绾巫龊镁珳蕛?nèi)分泌治療呢？在2015阿斯利康腫瘤論壇上，我們邀請到了解放軍第307醫(yī)院江澤飛教授，就乳腺癌內(nèi)分泌治療全程管理、早期乳腺癌延長內(nèi)分泌治療的策略以及卵巢功能抑制的價值和應用進行了詮釋，并對乳腺癌的精準醫(yī)療發(fā)表了獨到見解。乳腺癌全程管理是一個非常重要的概念。江澤飛教授多年來一直倡導和呼吁大家重視乳腺癌的全程管理，對于激素受體陽性乳腺癌的內(nèi)分泌治療中，如何做好全程管理呢？對此，江教授解釋道，乳腺癌的內(nèi)分泌治療是獨特的治療手段。全程管理始于晚期乳腺癌的維持治療，在晚期乳腺癌的維持治療中，存在聯(lián)合化療后繼續(xù)聯(lián)合化療，聯(lián)合化療后改用單藥化療，或聯(lián)合化療后換用內(nèi)分泌治療維持。對于激素受體陽性患者，在聯(lián)合化療有效后改用內(nèi)分泌維持，是一種有效的方。　　激素受體陽性乳腺癌患者的術后輔助內(nèi)分泌治療是一個漫長的過程。過去臨床只是認識到內(nèi)分泌治療5年相對于不治療能使患者得到生存獲益。而現(xiàn)在，在這方面的認識有了新的突破，延長內(nèi)分泌治療的療程可給受體陽性乳腺癌帶來更多的獲益。這也使內(nèi)分泌治療的臨床實踐發(fā)生了相應轉(zhuǎn)變，江澤飛教授就幾種臨床情況分別進行了解釋：①對于絕經(jīng)前患者，治療5年后仍未絕經(jīng)，需延長內(nèi)分泌治療至10年；②治療過程中發(fā)生絕經(jīng)者，無需等待完成5年的他莫昔芬治療（例如在他莫昔芬治療2~3年后絕經(jīng)），可在絕經(jīng)后直接換用芳香化酶抑制劑治療5年；③對于初始治療時即已經(jīng)絕經(jīng)，選擇芳香化酶抑制劑治療的患者，在用芳香化酶抑制劑治療5年后，部分患者可考慮停藥，部分患者需要延長內(nèi)分泌治療，由于延長芳香化酶抑制劑治療的證據(jù)目前還不夠充分，故可考慮換用他莫昔芬繼續(xù)治療。

化療后絕經(jīng)和化療后未絕經(jīng)的患者其預后不同，后者具有更高的風險。因此，有學者提出，對于化療后未絕經(jīng)的患者，可選擇性地針對年輕患者給予卵巢功能抑制。根據(jù)不同的臨床試驗，年齡＜35歲或＜40歲的患者，加用卵巢抑制可能是有益的。根據(jù)最新的研究數(shù)據(jù)，對于化療后仍具有高危風險的患者和未絕經(jīng)的患者，可以考慮用卵巢功能抑制劑治療2年、3年甚至5年。在2015年St Gallen指南中，有專家投票傾向于治療5年。江教授認為5年可能偏長，在臨床實踐中可與患者溝通先進行2年的治療，若能夠耐受，可適當延長治療?！氨M管國內(nèi)外的觀點存在區(qū)別，但選擇合適的患者，給予針對合理的醫(yī)療方案是未來的方向?！北敬螘h的主題是精準?定義未來，江教授結合當前乳腺癌領域的發(fā)展，對這個主題進行了詮釋。在江教授看來，當前的醫(yī)療模式從群體走向了分類，從個體走向了精準?！熬珳梳t(yī)學并不是時髦，而是一個概念?；蛟S精準醫(yī)學的初衷是為了節(jié)省醫(yī)療資源，但我個人更愿意將其看做是優(yōu)化醫(yī)療資源”。臨床中，一些患者化療化療再化療，其實對于部分患者，臨床在治療過程中可以預見到其對化療不敏感，應早期換用內(nèi)分泌治療或靶向治療。另一方面，現(xiàn)在已經(jīng)認識到腫瘤的生長存在交叉通路的活化。這就說明接受內(nèi)分泌治療的患者在治療到一定階段后可能需要換用針對其他通路的藥物治療，例如換用新的雌激素受體下調(diào)劑（氟維司群），或者在原方案基礎上加用針對其他通路的抑制劑。初始治療時，經(jīng)驗告訴我們有多種方案可供選擇，但這些方法的有效率、有效時間、毒性率和醫(yī)療開支都有區(qū)別，而通過精準醫(yī)學，我們就能夠在一開始就準確地辨析清楚患者使用不同方案時的不同結局，避免出現(xiàn)走回頭路、走彎路的情況，因為“患者的時間和醫(yī)療資源都是寶貴的”?！≡诹硪环矫?，精準醫(yī)學帶來了籃子計劃和雨傘計劃的概念。一個患者可能存在多個不同靶點突變，臨床需要選擇最優(yōu)化的方向以使患者得到合理的治療。在藥物研發(fā)時，可以同時考慮針對同一靶點的不同疾病，例如表達HER-2的乳腺癌和胃癌都可使用曲妥珠單抗治療，表達PI3K突變的肺癌和乳腺癌都可考慮應用PI3K抑制劑，BRCA1、2突變的腫瘤，包括乳腺癌、卵巢癌或其他腫瘤都可選擇奧拉帕尼等。這樣就跨越了疾病種類的界限。最后，江教授總結到，精準醫(yī)學是一個新的領域，基于生物信息和數(shù)據(jù)發(fā)展而形成的新的醫(yī)療模式，我們應保有興趣，去了解去學習，并在選擇合適的時機對其加以應用?！熬珳梳t(yī)學可能存在‘陷阱’，在前進過程中也可能出現(xiàn)一些問題，但我總認為這是醫(yī)學的未來方向所在。