強(qiáng)直性脊柱炎的治療感悟

強(qiáng)直性脊柱炎主要累及年輕的男性患者，部分患者可有殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。通過(guò)20多年治療無(wú)數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床實(shí)踐， 我逐步形成一些治療體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下：

經(jīng)驗(yàn)一、運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)貫穿治療的始終

患強(qiáng)直性脊柱炎的體操運(yùn)動(dòng)員很少出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直和殘疾，這與他們長(zhǎng)期鍛煉和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)可緩解癥狀，防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾，增強(qiáng)肌肉力量，增加肺活量，提高生活質(zhì)量。但需要強(qiáng)調(diào)的是，運(yùn)動(dòng)需謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行。尤其對(duì)于晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者，往往合并骨質(zhì)疏松，運(yùn)動(dòng)時(shí)要避免沖撞性劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括做體療操（可在《中國(guó)風(fēng)濕病公眾論壇》公眾微信平臺(tái)上的左下角鍵盤圖標(biāo)狀態(tài)下，輸入“強(qiáng)直”兩個(gè)字，發(fā)送后即可自動(dòng)獲得）、打太極拳和游泳等，游泳不要在涼水中進(jìn)行，應(yīng)在溫水中進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)要保持持續(xù)性，可每周至少5次，每次至少30分鐘。

經(jīng)驗(yàn)二、藥物治療應(yīng)根據(jù)不同的疾病類型有所差別

強(qiáng)直性脊柱炎分外周關(guān)節(jié)受累型還是中軸受累型或兼而有之。如果是下肢大關(guān)節(jié)受累的外周關(guān)節(jié)受累型，則使用藥物主要為非甾類抗炎藥、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德（艾得辛）和TNF抑制劑等。以脊柱炎為主的中軸受累型主要為非甾類抗炎藥、抗TNF制劑、沙利度胺和雙膦酸鹽等。其中，非甾類抗炎藥和抗TNF制劑對(duì)兩型均有效。非甾體類抗炎藥如西樂(lè)葆、扶他林、樂(lè)松、美洛昔康和安康信等是一線用藥，能緩解疼痛和晨僵，改善功能和活動(dòng)度，可能延緩影像學(xué)進(jìn)展，如果無(wú)胃腸道、心血管及腎損害等不良反應(yīng)，可持續(xù)服用。在癥狀比較嚴(yán)重，有頑固性肌腱端炎、合并髖關(guān)節(jié)受累或虹膜炎等情況下，傾向于選用TNF抑制劑，使用TNF抑制劑越早，療效越明顯，越可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期用可能阻抑脊柱的新骨形成。根據(jù)藥物作用強(qiáng)度和性質(zhì)，TNF抑制劑分為融合蛋白類（國(guó)產(chǎn)的益賽普和強(qiáng)克，進(jìn)口的恩利）和單克隆抗體類（包括類克和修美樂(lè)）兩大類，前一類作用強(qiáng)度稍弱，但副作用稍少，具體選藥結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)和疾病本身情況而定。使用前篩查乙肝和結(jié)核，初期正規(guī)用，以后可逐步拉長(zhǎng)使用間隔，維持鞏固。每次使用的頭幾天，需要多休息，避免勞累誘發(fā)感冒和感染，一旦出現(xiàn)感冒，需暫緩注射。

經(jīng)驗(yàn)三、柳氮磺吡啶最常使用，應(yīng)注意用藥細(xì)節(jié)

柳氮磺吡啶適于活動(dòng)性外周型或伴腸道炎癥的脊柱型。用藥細(xì)節(jié)包括：（1）用前需了解有無(wú)磺胺類藥過(guò)敏史，過(guò)敏者不用。（2）為防止藥物副作用，建議從小劑量逐步增加，開始是每次0.5克，每日2次，以后根據(jù)病情和藥物反應(yīng)，逐步增加到1克，每日2次，一般不建議增加到每日3克。（3）多喝水，可與碳酸氫鈉同服：其代謝產(chǎn)物乙?；前吩谄崮蛞褐腥芙舛容^低，易析出結(jié)晶，對(duì)腎產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至發(fā)生尿閉等，而在堿性環(huán)境下溶解度升高，因此，在長(zhǎng)時(shí)間或大劑量服用時(shí)，要多喝水，增加尿量（尿量不得少于1.5升），以降低尿中藥物濃度。（4）勿與酸性藥同服：一些酸性藥如維生素C和胃蛋白酶合劑等，不宜與該藥合用，防止酸化尿液，使代謝物乙?；前吩谀蛑腥芙舛冉档投龀鼋Y(jié)晶，產(chǎn)生結(jié)晶尿損害腎臟。（5）對(duì)柳氮磺吡啶過(guò)敏者可改為美沙拉嗪；如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)比較大，可改為肛栓劑。（6）可用于孕婦妊娠期，但劑量不宜超過(guò)2g/d，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸（降低唇裂風(fēng)險(xiǎn)），分娩足月產(chǎn)新生兒者（無(wú)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷），母親哺乳期也可使用。男性則停藥3個(gè)月后再授孕（引起可逆性男性不育）。

經(jīng)驗(yàn)四、柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療的療效較好

柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療強(qiáng)直性脊柱炎不僅療效好，且副作用也不大，價(jià)格不貴，值得推薦。為避免沙利度胺可能的不良反應(yīng)（如嗜睡），應(yīng)在入睡前服用，從小劑量開始逐步加量，如每晚25~50mg開始服用，國(guó)人的耐受劑量往往在每晚100mg以內(nèi)。為防止可能出現(xiàn)的肢體麻木，可聯(lián)合使用維生素B6，一旦出現(xiàn)肢體麻木，應(yīng)及時(shí)停用。因服用沙利度胺出現(xiàn)便秘者，可聯(lián)合白芍總苷。女性孕期絕對(duì)禁止使用。

經(jīng)驗(yàn)五、髖關(guān)節(jié)受累者，預(yù)后差，應(yīng)積極治療

一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，預(yù)后往往較差，需要積極治療，往往需要多種藥物聯(lián)合，類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案，如柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶 沙利度胺、甲氨蝶呤 TNF抑制劑等，尤其是TNF抑制劑聯(lián)合甲氨蝶呤可顯著改善髖關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度和抑制影像學(xué)進(jìn)展。甲氨蝶呤治療劑量不超過(guò)0.3mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后應(yīng)加服2片葉酸片，降低甲氨蝶呤的副作用。

經(jīng)驗(yàn)六、晚期患者應(yīng)檢查骨密度，如果骨量減少或疏松，應(yīng)選用雙膦酸鹽

由于強(qiáng)直性脊柱炎晚期患者的脊柱活動(dòng)受限，可能的外出日照少，常合并骨量減少或骨質(zhì)疏松，應(yīng)做骨密度檢查和骨代謝標(biāo)志物檢查。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量減少，應(yīng)使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽類藥，雙膦酸鹽類藥除抑制破骨細(xì)胞治療骨質(zhì)疏松外，還能緩解強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭雙雕”的作用。

經(jīng)驗(yàn)七、積極治療并發(fā)虹膜炎者，防止眼部進(jìn)一步損害

部分強(qiáng)直性脊柱炎患者并發(fā)虹膜炎，需要盡量減少眼的使用，少用電腦，少開長(zhǎng)途車，為防止瞳孔粘連，可外用激素點(diǎn)眼液和散瞳劑,必要時(shí)結(jié)膜下或球旁注射激素。應(yīng)口服強(qiáng)的松1mg/www.genefish.cn，7天后減量, 3～4周后停用，可聯(lián)合使用柳氮磺吡啶（可降低眼炎發(fā)作和虹膜后粘連頻率）和（或）抗TNFα抑制劑（單抗類的療效比融合蛋白類好）。對(duì)激素?zé)o效或依賴激素或后葡萄膜受累者,可單獨(dú)或聯(lián)合使用甲氨蝶呤或來(lái)氟米特。以上無(wú)效的后葡萄膜受累者，可靜脈免疫球蛋白。

經(jīng)驗(yàn)八、對(duì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的晚期患者，可考慮手術(shù)治療

某些強(qiáng)直性脊柱炎晚期患者出現(xiàn)脊柱超過(guò)60度以上的駝背畸形或因髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損不能行走者，可以找骨科進(jìn)行手術(shù)治療，包括脊柱矯形、髖關(guān)節(jié)置換等。