幫你了解生物型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程

一、顯露全髖置換需要暴露髖臼和股骨近端。正確辨認(rèn)周圍骨性標(biāo)志是假體是正確植入的前提。手術(shù)入路主要目標(biāo)是獲得充分的暴露并減少并發(fā)癥。目前常用的入路包括前入路（Smith-Peterson），前外側(cè)入路（Watson-Jone），直外側(cè)入路（Hardinge），外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子入路（Charnley）和后外側(cè)入路（Moore，Gibson）。近年來隨著微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)（MIS-THA）手術(shù)入路也比較流行。

初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的手術(shù)入路為后外側(cè)入路，因?yàn)樗畲笙薅鹊谋Ａ袅送庹辜」δ埽试S最小限制的早期康復(fù)，同時(shí)它又可清晰的顯露股骨近端。該入路最大的風(fēng)險(xiǎn)是在切斷外旋短肌群和放置后側(cè)牽器時(shí)有損傷坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)。

患者側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上固定，患側(cè)朝上，骨性突起部位及腋下墊軟枕。將健側(cè)下肢屈髖30?、屈膝45? 固定。術(shù)中健側(cè)擺同樣的體位就可以比較雙下肢的長度。注意骨盆是否傾斜，當(dāng)骨盆傾斜時(shí)，可造成雙下肢明顯不等長，上側(cè)肢體比其實(shí)際長度縮短

切開表層組織，從股骨近端后外側(cè)松解外旋短肌，在后側(cè)切開關(guān)節(jié)囊。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋股骨使髖關(guān)節(jié)脫位，然后在小轉(zhuǎn)子上方1-1,5cm處進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭。前方關(guān)節(jié)囊是否切除取決于每個(gè)患者的具體情況及手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，在術(shù)前有內(nèi)旋畸形或屈曲攣縮的患者中，切除了前方增厚、攣縮的關(guān)節(jié)囊可使患者在術(shù)后獲得良好的外旋功能。取出股骨頭后清除殘留的關(guān)節(jié)囊、髖臼盂唇和髖臼橫韌帶。操作過程中必須能夠直視整個(gè)髖臼的邊緣，因此顯露工作至關(guān)重要。

二、髖臼準(zhǔn)備

髖臼顯露清楚后，從小到大使用髖臼銼打磨髖臼（如果髖臼較大，可以從比預(yù)計(jì)使用的髖臼假體小6到10mm的髖臼銼開始）。第一步先用小號的髖臼銼直接向內(nèi)側(cè)銼髖臼窩至完全顯露出髖臼窩的內(nèi)側(cè)壁。然后沿臼杯植入方向依次加號繼續(xù)打磨，直到磨掉軟骨，顯露軟骨下骨。通常情況下，這一角度為外展45?前傾15?。

當(dāng)髖臼銼與髖臼的前后壁以及頂部緊密接觸時(shí)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎地進(jìn)一步進(jìn)行銼磨。判斷所暴露的軟骨下骨是否足夠?yàn)槲⒖淄繉拥募袤w提供充分的骨長入。如果殘留有不出血的硬化骨或軟骨，則應(yīng)繼續(xù)增大髖臼銼的型號進(jìn)一步銼磨，直到髖臼床的大部分區(qū)域都有點(diǎn)狀出血的軟骨下骨或松質(zhì)骨暴露在外面。在增大髖臼銼的型號之前，必須保證髖臼的前后柱保留有足夠的厚度。在使用髖臼銼時(shí)一定要避免銼桿晃動(dòng)，否則會(huì)髖臼會(huì)為非同心圓，影響假體固定效果。

三、植入髖臼假體

髖臼打磨好后，選擇合適大小的髖臼試模置入髖臼（通常比髖臼銼大1-2mm，有的廠家已經(jīng)把同型號的試模做的比髖臼銼大1-2mm，此時(shí)選同號即可），輕輕敲擊試模后試模與髖臼全面接觸并且達(dá)到穩(wěn)定。此時(shí)可根據(jù)試模型號選擇對應(yīng)髖臼假體。

選擇與試模同型號的髖臼假體植入髖臼，外展45?，前傾15?講臼杯打入髖臼。在打擊的過程中避免使用過大的暴力，以免發(fā)生骨折。同時(shí)，在整個(gè)過程中都要注意保持髖臼假體的方向和位置不變。臼杯緊緊打入到位后，用手搖動(dòng)植入桿來測試假體的穩(wěn)定性。如果髖臼穩(wěn)定性良好，不需要打螺釘。如果假體存在任何移動(dòng)的跡象，就應(yīng)當(dāng)在髖臼的后上象限打入螺釘以增強(qiáng)固定，然后放入對應(yīng)的內(nèi)襯，注意內(nèi)襯是否與金屬臼杯充分坐實(shí)、鎖緊。

四、股骨準(zhǔn)備

完成髖臼假體的安裝之后，開始做股骨側(cè)，用開口器沿梨狀窩前緣開口。開口應(yīng)盡量靠外，避免骨質(zhì)遮擋影響假體植入造成假體內(nèi)翻。然后用球鉆或鉸刀擴(kuò)髓。不同類型假體對擴(kuò)髓要求不盡相同。近端固定型假體不要過分強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，否則會(huì)造成不必要的松質(zhì)骨丟失。遠(yuǎn)端固定型假體必須把遠(yuǎn)端松質(zhì)骨完全擴(kuò)掉至皮質(zhì)骨，否則會(huì)影響固定效果。

擴(kuò)髓后用髓腔銼從小到大依次打磨髓腔，打入過程中應(yīng)保持其前傾角，約15?。打入的深度至少使其鋸齒緣與股骨頸截骨面平齊。逐漸增大髓腔銼，并保持完全相同的方向和旋轉(zhuǎn)角度。均勻錘擊打人髓腔銼，每錘一次銼僅使其略微前進(jìn)。當(dāng)前進(jìn)受阻時(shí)，不可用暴力將銼打入。再次判斷遠(yuǎn)端擴(kuò)髓程度以及銼的方向和旋轉(zhuǎn)角度，如有近端骨質(zhì)阻擋髓腔銼前進(jìn)或影響其打入方向，可用咬骨鉗或磨鉆將其清理干凈。

當(dāng)最后使用的髓腔銼在髓腔內(nèi)達(dá)到軸向穩(wěn)定，再錘擊也不再前進(jìn)時(shí)即停止?？捎门まD(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)判斷大小是否合適，髓腔銼打入后，扭轉(zhuǎn)髓腔銼把柄，看銼與骨質(zhì)之間是否存在微動(dòng)

五、試模復(fù)位

髓腔銼打入到位后，安裝股骨頭頸試模，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查下肢長度和活動(dòng)度。術(shù)中可根據(jù)大粗隆尖和假體頭中心的關(guān)系判斷股骨假體位置和肢體長度。評價(jià)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。通過屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋來評價(jià)髖關(guān)節(jié)的后穩(wěn)定性。多數(shù)情況下，髖關(guān)節(jié)屈曲90 ?、內(nèi)收20?及內(nèi)旋50?時(shí)都應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定的。除了后穩(wěn)定外，還要通過充分后伸和外旋髖關(guān)節(jié)來評價(jià)髖關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，這一點(diǎn)對于做過前方關(guān)節(jié)囊切除的病例來說尤為重要。如果存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)查明原因。

六、安裝股骨假體

取出試模并選擇對應(yīng)型號的假體植入。不建議沖洗髓腔，因?yàn)樗枨焕锏难骸⒐撬槠?、骨髓成分可促進(jìn)骨長入，沖洗會(huì)將其去除。

七、關(guān)閉切口手術(shù)完畢

用大量鹽水沖洗手術(shù)切口，然后逐層縫合。將臀大肌肌腱、梨狀肌腱以及其他外旋短肌腱縫回到止點(diǎn)處，并放置引流管。引流管通常保留24～48小時(shí)后撥出。至此手術(shù)結(jié)束。