慢性膽囊炎膽囊結石行保留及切除膽囊的爭議與共識

摘要膽囊切除術作為慢性膽囊炎膽囊結石的標準治療模式已沿用百余年。黃志強院士所提出的“除了在緊急情況下實施膽囊造瘺術治療急性膽囊炎外，膽囊結石的外科治療是切除含結石的病理膽囊，并適當?shù)靥幚斫Y石的膽囊外并發(fā)癥”的治療原則在膽道外科學界已達成共識。近10余年來，我國出現(xiàn)了對于該病“保膽”與“切膽”之爭。國內(nèi)的保膽取石術尚缺乏規(guī)范化的適應證標準和技術操作標準，尤其是有關結石復發(fā)問題尚未得以解決，在無大宗病例前瞻性研究報告證實其確切療效之前，還不宜作為標準術式廣泛推廣開展。建議僅在臨床癥狀輕微、膽囊功能良好、無代謝綜合征和家族史、且個人意愿強烈病人和急癥條件下的老年、高危病人中試行。應進一步加強相關的臨床與基礎研究，完善對慢性膽囊炎膽囊結石病手術治療的技術管理。關鍵詞

膽囊結石；慢性膽囊炎；膽囊切除術；保留膽囊

自1882年lengenbuch首創(chuàng)用膽囊切除術治療膽囊結石癥以來，該術式以其良好的治療效果成為膽囊炎膽囊結石的標準治療模式。37年前Mouret首次報道腹腔鏡膽囊切除術（LC），雖其以創(chuàng)傷小、恢復快的強大優(yōu)勢迅速普及，成為所謂膽囊結石治療的“金標準”，但其實質(zhì)上仍然是膽囊切除術的技術手段革新，包括目前開展的機器人手術亦是如此，并非治療原則的改變。黃志強院士在《黃家駟外科學》（第7 版）中指出：“除了在緊急情況下實施膽囊造瘺術治療急性膽囊炎外，膽囊結石的外科治療是切除含結石的病理膽囊，并適當?shù)靥幚斫Y石的膽囊外并發(fā)癥”］。對慢性結石性膽囊炎的治療原則應是去除失去正常功能的膽囊病灶，早已在國內(nèi)外達成共識。中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組于2011年正式發(fā)布的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》（以下簡稱“2011共識”），在述及制定膽囊良性疾病治療的基本原則中提出：“膽囊切除術是膽囊良性疾病的標準術式，LC應作為首選?！薄澳懩胰∈g的實用價值有待于進一步研究，目前只宜用于急診條件下的緊急處理，不作為擇期手術的推薦術式”。

然而，近10余年來在我國蓬勃興起的膽囊取石術（即通常稱謂的“保膽取石術”）已對傳統(tǒng)的膽囊切除術提出了嚴峻挑戰(zhàn)。在某些單位甚至成為首選術式。面對紛紛爭議，不少病人和醫(yī)生感到困惑。隨著人們?nèi)找鎻娏业摹凹热コ≡?，又保留膽囊”的良好愿望和新技術、新設備的問世，已達成共識的慢性膽囊炎膽囊結石的治療原則今天是否應予更改？對于這樣一個在中國發(fā)病率已達7%~10%之高的常見病、多發(fā)病，究竟應該保膽？還是切膽？

為此，我們查閱了國內(nèi)四個主要醫(yī)學科學數(shù)據(jù)庫（CNKI、萬方、維普、CMB）建庫至2014年3月收錄的有關保膽取石的317篇臨床研究報告，探討該術式是否能替代膽囊切除術，或者也能成為治療慢性膽囊炎膽囊結石的標準術式之一。

在查閱分析文獻中，有以下幾個主要的爭議問題引起了筆者的特別關注。

1??對無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應積極實施保膽手術？

黃志強院士在談到21世紀膽道外科的難點時說到，第一個難點，就是看起來容易。應用LC治療膽囊結石，看起來確實很容易，而這種“容易”卻隱藏著巨大的危險。由于它的“容易”和隨意實施引發(fā)的手術并發(fā)癥，使得膽道再手術成為腹部外科再手術之最，由一個看起來解剖比較簡單的手術，造成病人不得以實施肝移植、致殘、甚至死亡等不良后果，時有發(fā)生。因此，很多專家學者呼吁一定要慎行膽囊切除術，特別是對無癥狀者，不要因為手術容易實施而隨意實施。對于無癥狀者，“2011共識”在“基本原則”中特別指出：“無癥狀的膽囊結石不應不加選擇地隨意切除膽囊，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應先排除其他疾病”。這是鑒于，“根據(jù)對此類病人長達20~30年的隨訪結果發(fā)現(xiàn)，60%~80%病人在隨訪期間都無并發(fā)癥發(fā)生?！薄?011共識”還列舉了相關文獻，論證了“無癥狀膽囊結石病人基本上是病程緩和的良性病群體，是否需要行預防性膽囊切除術應取決于準確評估期待治療的風險?！碧岢觯骸皩τ跓o癥狀膽囊結石可采取預防性切除或定期隨訪下的期待治療，預防性切除可避免結石繼發(fā)膽囊炎、胰腺炎等并發(fā)癥，但同時增加了病人承擔與膽囊切除術有關的近期和遠期并發(fā)癥的風險”。然而，我們在國內(nèi)有關保膽取石的文獻中觀察到了保膽取石術的隨意實施問題。許多報告將“無癥狀的膽囊結石”列為手術適應證。有文獻報道手術指征為“各種情況的膽囊結石”，有的“僅有飯后上腹部飽脹感”，“為單位體檢發(fā)現(xiàn)”，“最小年齡4 歲3 個月，均實施了保膽取石手術；還有的報告沒有提到任何有關適應證的要，。雖然截止2014年3月的論文發(fā)表數(shù)已達317篇，病例數(shù)已達32090例，分別是4年前即2010年王惠群等報告數(shù)據(jù)的5.87倍（317/54）和7.20倍（32090/4454），然而從317篇文獻分析，有關結石復發(fā)率的確切隨訪結論還有很多的質(zhì)疑（見后）。由此可看出，不少醫(yī)生在還不了解該術式的確切效果時，因認為技術簡便可行就已隨意開展了。在這些術者看來，因為保膽取石的技術容易掌握，就可隨意實施，只要有結石就是適應證，哪怕以后復發(fā)，短期解決一些問題也可以。而沒有考慮到手術本身就是一種創(chuàng)傷。當外科醫(yī)生在考慮一種疾病的治療策略時，首先要考慮的是該病人是否需要用“手術”這種有創(chuàng)的治療方式去解決問題，即“為什么做？”的問題。其次，則是應考慮選擇什么樣的手術方案才能以最小的創(chuàng)傷、最少的經(jīng)費達到最佳的治療效果，即“做什么”的問題。膽囊取石術雖保全了膽囊，有其積極的意義，但它仍屬于有創(chuàng)的手術技術，承受手術的病人同樣要承擔麻醉意外、膽漏、消化道損傷等手術并發(fā)癥發(fā)生的風險，如果結石復發(fā)，還要承受二次手術風險和更多經(jīng)費支付的衛(wèi)生經(jīng)濟學負擔，同樣值得術者和病人雙方在治療策略抉擇時慎重考慮。從這個意義上來說，應該明確，無癥狀、可以長期觀察的病人，不應盲目手術切除膽囊；同樣，也不能隨意行保膽取石。無論對于膽囊切除術還是膽囊取石術，均應慎重選擇，警惕過度治療問題。對無癥狀的良性疾病病人應慎行手術，這一點，應成為我們外科醫(yī)生在采取任何一種手術方式治療疾病時的一個共識和基本原則。至于對無癥狀膽囊結石的長期觀察會不會引起膽囊癌變延誤治療，這是問題的另一個方面，我們對膽囊結石病的觀察不僅取決于有無臨床癥狀，還要采取多種生物化學及影像學技術診斷措施定期動態(tài)觀察綜合考慮其病程演變問題，適時決策是否必要手術治療。這與“對良性疾病應慎行手術”的原則并不矛盾。

    2??對有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應該切除膽囊和盲目保膽問題

膽囊取石術是對有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石的治療方法之一，但其適應證值得我們認真思考。其實，保膽取石并非創(chuàng)新技術，實際上已嘗試多年，在發(fā)現(xiàn)膽囊炎膽囊結石對人體的危害，幾乎是在應用膽囊切除術治療該疾病的同時期，已有學者在探討能否用藥物溶石，排石、體外震波碎石等方法消除結石、保留膽囊，只是因為大量國內(nèi)外隨機對照研究證實其治療效果不佳而被逐漸自然淘汰。內(nèi)鏡保膽取石技術的興起為滿足病人“既消除疾病、又保留膽囊”的美好愿望帶來了福音，但該技術仍是屬于應用高技術手段治療慢性膽囊炎膽囊結石病的一種技術改良，并沒有解決結石形成的機制和今后復發(fā)的根本問題。國外目前將此術式主要用于在緊急情況下對高危病人的急癥處治，之后再擇期實施膽囊切除術去除病灶，使病情得以根本控制，而國內(nèi)不少學者擬將保膽作為替代LC的治療抉擇。根據(jù)文獻分析，特別是以下幾種情況是否可行，尚需認真斟酌。

其一是膽囊壁的炎性組織學改變。目前尚無充分的、證據(jù)屬實的研究能證實，已發(fā)展有顯著炎性增生性組織學改變的膽囊黏膜可因結石取出而使組織學改變轉為完全正常；但卻有大量研究證實，膽囊組織的慢性炎癥所致的黏膜上皮不典型增生、直徑>3cm的結石長期壓迫膽囊黏膜等因素可能導致癌變發(fā)生。萎縮性膽囊炎是膽囊癌發(fā)生的高危因素。而目前在國內(nèi)一些單位，有的“結石>3.6cm”、“萎縮性膽囊炎”，“膽囊內(nèi)充滿結石，多達823余顆”（很難設想這樣的膽囊能有良好的功能，黏膜組織沒有不典型性增生的組織病理學改變），卻均采取了保膽取石。

二是有關膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關系。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院與瑞典Karolinska Institute聯(lián)合研究表明，膽固醇結石病隸屬于代謝綜合征范疇，包括肝膽與小腸系統(tǒng)在內(nèi)的腸肝軸脂質(zhì)代謝異常是結石發(fā)病機制的重要組成部分，其特點表現(xiàn)為與脂質(zhì)代謝相關的基因（如膽小管側膜膽固醇轉運蛋白-三磷酸腺苷結合盒（ATP binding cassette，ABC）G5/G8、調(diào)控其表達的核受體-肝臟X 受體α（liver X receptorα，LXRα)及肝臟高密度脂蛋白受體-B1型清道夫受體（scavenger receptor B typeⅠ，SRB1）等表達異常增高］。而在保膽取石的多篇臨床研究報告中，對于結石病人有無家族史以及血脂、膽固醇代謝等生化指標檢測、代謝功能是否異常，缺乏詳細資料記載。一些主張保留膽囊的學者認為，結石形成與膽囊無關，所以應予保留，卻沒有顧及在那些與基因、家族遺傳，膽固醇代謝異常等有關的膽囊結石病人，結石的發(fā)生正是因為膽固醇代謝異常所致。所以，僅取出膽囊內(nèi)的結石并沒有解決代謝等病因問題，結石仍容易復發(fā)。因此，這些病例是不適宜實施保膽手術的。已有研究證明，結石在膽囊內(nèi)形成，與膽囊壁上調(diào)節(jié)膽囊運動功能的重要胃腸道激素膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）受體數(shù)目減少、受體表達降低以及信號傳導減弱密切相關。因此，膽囊成為膽囊結石病的終末器官，切除病變膽囊可以獲得確切的治療效果并非偶然。

其三是有關術前膽囊功能評估的規(guī)范化問題。術前膽囊功能的評估是慢性膽囊炎膽囊結石治療策略選擇的重要依據(jù)。多數(shù)保膽取石文獻報告將“膽囊功能良好”、“B超檢查膽囊收縮功能≥30%~40%”列為適應證，還有報告無明確的膽囊功能評定方法，缺乏均一性的客觀評定標準，因方法各異，甚至是憑感覺估算，難以評估作者所述的“功能正?！钡目煽啃?，真實性。目前用于膽囊收縮功能評估的主要方法為三種，一是口服膽囊造影法，目前已基本廢棄。二是核素99Te、ETC掃描，需要特殊的儀器設備，尚難以在多數(shù)基層醫(yī)院普及。第三即B超測量法，是目前在各級醫(yī)院最為普遍使用的方法。應該明確指出的是，根據(jù)《超聲醫(yī)學》確定的關于膽囊收縮功能的判定標準是：“（1）膽囊收縮功能良好：餐后2h內(nèi)膽囊排空或縮小＞2/3屬正常。（2）膽囊收縮功能較差：餐后2h內(nèi)膽囊收縮＜1/2者，屬可疑。（3）膽囊收縮功能差：餐后2h內(nèi)膽囊收縮＜1/3者，屬不正常。（4）膽囊無收縮功能：餐后2h，膽囊大小同空腹，若空腹膽囊＜正常大小，多提示有重度病變而失去功能，若膽囊增大，則表示膽囊以下有梗阻?！痹谑Y兆彥等介紹的改良的B超三維膽囊功能檢測與判斷標準中亦指明：“正常膽囊功能的標準為膽囊收縮率（≥75%）和膽囊壁厚（≤3mm）兩項指標。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項指標中任一項不在正常范圍內(nèi)，即表示膽囊功能不正?！?。而在國內(nèi)保膽取石文獻中，不少作者將“脂餐后2h膽囊收縮≥30%”、“膽囊壁厚<6mm”定為“功能良好”的標準，是不準確的。實際上應屬于“膽囊功能較差”的范疇。意即已有相當多的單位雖在入組標準中將“膽囊收縮功能良好”列為適應證標準，但實際操作上卻是將膽囊功能并不好的慢性膽囊炎膽囊結石者也納入到了“保膽取石”的適應證范疇，是不嚴謹、不正確的。

其四是有關膽囊頸管結石者取出結石后是否會有漏檢隱匿性膽囊頸管癌的問題，尤為令人堪憂。隱匿性膽囊管癌難以早期診斷、早期治療，而一旦延誤診斷，處置不當，則預后不良。膽囊癌本身預后很差，因其病理特點為腺癌占發(fā)病率的89.4%，其中分化相對較好的乳頭狀腺癌僅占5.7%，多為預后差的低分化腺癌、印戒細胞癌等。AJCC第7版的重要更新之一是將膽囊管癌規(guī)劃為膽囊癌。膽囊管癌中膽囊管周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結轉移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，而3年和5年存活期明顯降低，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)若腫瘤侵犯膽囊管，其預后相對較差。AJCC第7版將膽囊癌淋巴結轉移分為N1、N2兩站，N1為肝門部的淋巴結（包括膽總管、肝動脈、門靜脈及膽囊管淋巴結），而腹腔干、十二指腸旁、胰腺周圍、腸系膜上動脈等淋巴結認為是遠處轉移（N2）。并將N1、N2分別作為ⅢB、ⅣB期的標記。Shirai等曾將染料注入膽囊的淋巴管顯示膽囊的淋巴引流途徑，發(fā)現(xiàn)N1站膽總管周圍淋巴引流可直接匯入M1站腹主動脈和下腔靜脈周圍淋巴結，由此迅速引起全身擴散轉移，使病程轉為ⅢB、IVB期，這是膽囊癌、特別是膽囊管癌病情發(fā)展快、惡性度高，難治性強的病理基礎。而狹小的膽囊頸管正是結石容易停留、摩擦、嵌頓的部位，黏膜上皮受損概率最高，腫瘤發(fā)生的可能更大。我們在行膽囊切除術時應警惕，若頸管遺留過長，很易使已發(fā)生癌變的組織殘留，并迅速沿淋巴道轉移。術后應特別注重對膽囊頸部組織進行病理學觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)，實施補救性根治性手術。而對結石在膽囊頸管嵌頓者行保膽取石，術后不可能得到病理學檢查的客觀結果，這就會失去早期發(fā)現(xiàn)、及時處治的機會。因此，對膽囊頸部結石嵌頓者，要注重的不僅是取石后“可以看到膽汁從膽囊管流出”，證實術后膽囊管是否通暢，更重要的，是警惕和防止膽囊管癌的延誤診斷、及時治療問題。而不少開展保膽取石術者并不顧及于此，甚至把其當作先進技術報道，如報道“16例為膽囊頸管結石長期嵌頓，膽囊內(nèi)為白色膽汁”，“膽囊內(nèi)積膿”等，均強行實施保膽取石術。某“保膽取石規(guī)范”所列“手術禁忌證”中述“膽囊管內(nèi)結石無法取出，預計術后仍無法取出者”；言外之意似乎只要結石能取出就可以行保膽取石。筆者認為，這類治療抉擇是違背原則的。處于膽囊頸管的嵌頓結石，不論結石取出后是不是可以看到膽汁從膽管流出，都應禁忌行保膽手術，謹防膽囊頸管癌的漏診，這是一個治療抉擇中的原則問題。