甲亢與妊娠

甲亢好發(fā)生于生育年齡段的女性，妊娠期甲亢易誤診，極易出現(xiàn)甲亢性心臟病。一、妊娠合并甲亢性心臟病的診斷

　　（一）妊娠合并甲亢的診斷

　　1. 病史

　　妊娠合并甲亢的孕婦多在妊娠前已確診，僅少數(shù)孕期發(fā)病或孕前發(fā)病未得到診斷，故應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。

　　2. 癥狀和體征

　　當(dāng)妊娠期孕婦出現(xiàn)以下癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮合并甲亢：

　　（1）孕婦情緒不安、易怒、多慮、易激動(dòng)、怕熱。

　?。?）孕早期難治性的妊娠劇吐，孕中期仍有明顯惡心嘔吐。

　?。?）食欲良好、進(jìn)食增加的情況下，孕婦體重不能按孕周增加，甚至體重下降，大便次數(shù)增多或稀便。

　?。?）四肢近端肌肉消瘦。

　　（5）皮膚潮紅、皮溫升高、濕潤(rùn)多汗，眼球突出，手抖，且休息時(shí)心率超過(guò)100次/min。

　　（6）脈壓差> 50 mmHg。

　?。?）胎兒生長(zhǎng)緩慢，小于孕周。

　?。?）睡眠時(shí)脈率加快。

　?。?）病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高血壓、心臟病及精神癥狀。

　　3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

　?。?）甲狀腺功能測(cè)定

　　甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲亢的重要手段，妊娠婦女疑有甲亢者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查。目前臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　?、倩A(chǔ)代謝率>30%。

　?、谘宓鞍捉Y(jié)合碘>0.32～0.63% μmol/L。

　?、跿T3、TT4明顯升高（即高于非孕期正常高界值的1.5倍），F(xiàn)T3、FT4升高。

　?、苎錞SH<0.1 mU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，并排除妊娠甲亢綜合征。

　?。?）甲亢病因?qū)W相關(guān)檢查

　　確診甲亢后，應(yīng)進(jìn)一步明確甲亢的病因（Grave病最為常見(jiàn)）。血清學(xué)檢查可檢測(cè)抗TSH受體抗體（TRAb）和抗甲狀腺自身抗體，主要有甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。尤其需要注意的是，妊娠期禁止做甲狀腺吸碘試驗(yàn)。

　?。ǘ┤焉锖喜?a href='http://www.genefish.cn/jb/jk'>甲亢性心臟病的診斷

　　妊娠合并甲亢婦女出現(xiàn)下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上癥狀或體征，并排除其他原因的心臟病，即應(yīng)診斷妊娠合并甲亢性心臟?。?br/>
　　1. 心臟擴(kuò)大，甲亢控制后心臟改變多可恢復(fù)正常。

　　2. 心律失常。常見(jiàn)心房纖顫、陣發(fā)性或頻發(fā)房性或室性早博，也可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征。

　　3. 心力衰竭。左心或（和）右心衰竭均可發(fā)生，以右心衰竭較常見(jiàn)。

　　4. 心絞痛或心肌梗死。

二、妊娠合并甲亢性心臟病的治療

　?。ㄒ唬┛刂?a href='http://www.genefish.cn/jb/jk'>甲亢

　　1. 藥物治療

　?。?）丙基硫氧嘧啶（PTU）應(yīng)作為治療的首選用藥，最大劑量為50～100 mg/d，Q8h。

　?。?）甲硫咪唑（MMI）可作為孕中晚期的優(yōu)選藥物。最大劑量為20 mg/d。

　　需要注意的是，MMI可導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良而出現(xiàn)畸形，故早孕期應(yīng)禁用。治療初期應(yīng)每2周檢測(cè)一次甲狀腺功能，以后可延長(zhǎng)至2～4周/次，癥狀改善后劑量逐減，直至維持量（PTU 50 mg/d，MMI 5 mg/d），甲狀腺功能正常數(shù)周后停藥。一般主張維持治療至32周，以避免復(fù)發(fā)。一旦復(fù)發(fā)，可再次用藥。

　　2. 手術(shù)治療

　?。?）適應(yīng)證：對(duì)抗甲狀腺藥物（ATD）過(guò)敏、需要大劑量ATD方可控制、無(wú)法依從ATD治療的患者，考慮給予手術(shù)治療。

　?。?）注意事項(xiàng)：手術(shù)時(shí)應(yīng)測(cè)定孕婦TRAB滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性；術(shù)前推薦應(yīng)用β受體阻滯劑和短期碘化鉀液。

　　3. 同位素131I治療

　　放射性同位素131I可被孕10周后胎兒的甲狀腺濃聚，影響胎兒甲狀腺發(fā)育，并有致畸作用，因此，孕期禁用。若在孕10周后不慎接觸131I，應(yīng)勸告終止妊娠。堅(jiān)持妊娠者，可行臍帶穿刺，測(cè)定胎兒甲狀腺素水平及超聲監(jiān)測(cè)胎兒甲狀腺大小，以決定妊娠是否可以繼續(xù)。對(duì)嚴(yán)重病例需立即控制病情者，可采用ATD和放射性碘聯(lián)合治療。

　　（二）控制心律失常

　　可選用β受體阻滯劑如普萘洛爾，也可選用超短效β1受體阻滯劑艾司洛爾，還可推薦應(yīng)用拉貝洛爾靜脈滴注。

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　　首先應(yīng)限制鈉鹽的攝入；同時(shí)給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；使用強(qiáng)心藥物，如洋地黃。

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　　1. 若患者躁動(dòng)不安，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

　　2. 利血平和胍乙啶既可降低心率又可改善躁動(dòng)，但應(yīng)注意直立性低血壓的發(fā)生。

　　3. 注意預(yù)防和治療感染。

三、終止妊娠的指征

　　1. 妊娠早期即發(fā)生心衰者。

　　2. 心臟明顯擴(kuò)大者。

　　3. 經(jīng)治療，心衰控制不理想或反復(fù)發(fā)作者。

　　4. 重度甲亢經(jīng)ATD治療效果不佳，或?qū)TD過(guò)敏、有不良反應(yīng)又不宜手術(shù)者。