抽動癥

兒童抽動癥，學名叫兒童抽動障礙（Tic disorders）。1885年法國的Tourette醫(yī)生首先描述和報道7個抽動癥的病例，后來就以其名字來命名，叫Tourette 綜合征。是一種兒童期起病，以頭部、肢體和軀干等多部位肌肉的突發(fā)性、不自主、刻板的、重復的、快速的、非節(jié)律性的動作，同時可伴或不伴爆發(fā)性咽喉部、鼻咽部或胸腔的發(fā)聲，或不自主出現(xiàn)污穢的言辭等為特征的一種神經(jīng)精神障礙性的疾病。

　　典型的Tourette 綜合征表現(xiàn)有多發(fā)性抽動、不自主發(fā)聲或言語，以及行為障礙；可伴有強迫觀念、人格障礙，也可伴有注意力缺陷多動障礙。

流行病學

　　據(jù)文獻報告，Tourette綜合征年發(fā)病率為0.5%—1%，多數(shù)病例為散發(fā)，35%—50%的病例有家族史。發(fā)病年齡2—18歲，多在4—12歲起病，平均（12?4）歲，至青春期后逐漸減少。男孩多見，男女之比為3∶1—9∶1。

抽動癥的發(fā)病機制

　　Tourette綜合征的發(fā)病機制迄今尚未明了?；蛉毕菘赡軐е律窠?jīng)解剖的異常及神經(jīng)生化功能的紊亂與發(fā)病有關(guān)。推測本病與基底核、前額葉、邊緣系統(tǒng)等部位神經(jīng)元功能紊亂有關(guān)，其發(fā)病可能是遺傳、神經(jīng)生化代謝及環(huán)境等多種因素在發(fā)育過程中相互作用的結(jié)果。

遺傳學說

　　很多研究認為遺傳因素在本病發(fā)生中起重要作用。抽動有明顯的家族傾向，它的遺傳方式還存在爭議，現(xiàn)多認為是一種常染色體顯性遺傳伴不完全外顯率的疾患。

中樞神經(jīng)損傷

　　抽動癥患者大腦的影像學改變主要在基底核。難產(chǎn)、窒息、早產(chǎn)、抽搐及頭部外傷等造成的器質(zhì)性腦損傷，可能是發(fā)病的危險因素。約50%的Tourette綜合征患者有肌張力改變，或精細運動缺損等輕微的神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦電圖可見非特異性的異常改變，這些均支持本病可能為器質(zhì)性疾病。

神經(jīng)遞質(zhì)學說

　　（1）多巴胺假說：認為發(fā)病與多巴胺活動過度或多巴胺受體超敏有關(guān)。因為多數(shù)抽動癥患者的運動性和發(fā)聲性抽動，對選擇性多巴胺D2受體拮抗劑氟哌啶醇等治療有較好的療效。因此認為發(fā)病與大腦基底核及邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)多巴胺遞質(zhì)活動過度，或是突觸后多巴胺能受體超敏，以及多巴胺更新率降低而致功能過盛有關(guān)。

　　（2）去甲腎上腺素（NE）失調(diào)假說。小劑量可樂定可使Tourette綜合征患者的癥狀減輕，故認為本癥的病理機制與NE能系統(tǒng)受累有關(guān)?？蓸范ň哂屑油挥|前α2受體作用，從而反饋抑制中樞藍斑區(qū)NE的合成釋放，使抽動癥狀減輕。

　?。?）性激素及興奮性氨基酸的作用：最近的研究認為基底神經(jīng)節(jié)和邊緣系統(tǒng)等具有基本生殖功能的腦區(qū)發(fā)育異常，可能與Tourette綜合征有關(guān)。

　?。?）其它遞質(zhì)失衡假說：五羥色胺、谷氨酸、γ氨基丁酸（GABA）、膽堿能和阿片代謝，都有實驗證據(jù)證明這些神經(jīng)遞質(zhì)似乎都與發(fā)病有關(guān)聯(lián)。

　　然而越來越多的證據(jù)表明，這些遞質(zhì)系統(tǒng)可能是共同交互參與了作用，特別是多巴胺和五羥色胺系統(tǒng)。因此，近年在藥物治療中，將作用于這兩個受體為主的非典型抗精神病藥物，如阿立哌唑提升為第一線的用藥。

精神因素

　　精神創(chuàng)傷、生活事件（如家庭環(huán)境不良、教育方法不正確、親子不融洽）、精神過度緊張、應激或情緒波動，可誘發(fā)或加重抽動癥狀。抽動可能是愿望被壓抑和反抗心理的表現(xiàn)。

感染及免疫學說

　　昏睡性腦炎伴動眼危象和皰疹腦炎的患者，可有Tourette綜合征的臨床表現(xiàn)，這些患者的病理解剖和影像學檢查發(fā)現(xiàn)，顳葉、基底核、丘腦、中腦蓋部及中腦水管周圍有病變，提示基底核或邊緣系統(tǒng)的病毒感染，可能與Tourette綜合征的發(fā)生有關(guān)。

　　鏈球菌感染后自體免疫過程，可能與兒童抽動和強迫癥狀有關(guān)；研究也發(fā)現(xiàn)（Muller等，2001）。Tourette綜合征患者鏈球菌M12、M19抗體滴度升高。

抽動癥的臨床表現(xiàn)

　　Tourette綜合征的核心癥狀主要表現(xiàn)在運動性抽動和發(fā)聲性抽動這二個方面：

　　運動性抽動

　　一般首發(fā)于面部，逐漸向上肢、軀干或下肢發(fā)展，表現(xiàn)眼肌、面肌、頸肌或上肢肌反復迅速的不規(guī)則抽動（運動痙攣），如眨眼、皺眉、眼球轉(zhuǎn)動、撅嘴、奴鼻子、做怪相、甩頭、點頭、頸部伸展和聳肩等，癥狀加重出現(xiàn)肢體及軀干暴發(fā)性不自主運動，如上肢投擲運動、轉(zhuǎn)圈、踢腿、頓足、軀干彎曲和扭轉(zhuǎn)動作等，抽動頻繁每天可達10余次甚至數(shù)百次，情緒激動、精神緊張時加重，精神松弛時減輕，睡眠時消失。

　　發(fā)聲性抽動

　　發(fā)聲痙攣是本病另一特征，30%——40%的患兒因喉部肌肉抽搐發(fā)出重復暴發(fā)性無意義的單調(diào)異常喉音，如清嗓音、犬吠聲、吸鼻音、吼叫聲、嘿嘿聲、咂舌聲及喉鳴聲等，以及“喀噠”、“吱”、“嘎”等聲響。有的患兒無意識刻板地發(fā)出咒罵，說粗俗、淫穢語言，模仿他人語言和動作（模仿語言、模仿動作）和經(jīng)常重復詞或短語（重復語言）。

　　行為紊亂

　　大約有85%的患兒出現(xiàn)輕中度行為紊亂，輕者表現(xiàn)不安、躁動、易激惹，約半數(shù)患兒伴注意力缺乏多動癥（ADHD），表現(xiàn)注意力不集中、多動、心煩意亂和坐立不安。有的患者有反復洗手和檢查門鎖等強迫行為，以及咬指甲、拽頭發(fā)、挖鼻孔、咬嘴唇或舌等自殘行為，可發(fā)生感覺性痙攣，如壓力感、癢感、熱感和冷感，穢褻行為，過度挑釁和暴力行為等。

　　學習障礙

　　抽動癥患兒智力一般不受影響，有時學習能力下降，閱讀、書寫及作文困難，甚至不能完成正常學業(yè)，學習與ADHD有關(guān)?；颊哂幸欢ǖ目刂屏?，可遏制不自主抽動數(shù)分鐘或更長時間。檢查通常不能發(fā)現(xiàn)其他異常體征。

抽動障礙的共患病

　　抽動障礙常見的共患病有：情緒障礙、強迫癥、注意缺陷多動障礙、學習困難、違紀行為、猥穢和攻擊行為、社會適應困難等。有的患者有行為紊亂、怪異，如強迫性行為或思維，表現(xiàn)出難以自控的觸摸物體或他人，無目的的用手劃圈、咬舌、咬手指、毀容、撞墻、摔臂等自傷行為等。

實驗室與輔助檢查

　　1.血、腦脊液常規(guī)化驗多正常。

　　2.血生化檢查：一般正常，有時發(fā)現(xiàn)5-HT水平降低。

　　3. 腦電圖：有50%——60%的患者可有輕度腦電圖異常，但無特異性，主要為慢波或棘波增加，動態(tài)腦電圖（AEEG）異常率可達50%。

　　4.顱腦CT多正常。頭顱MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)兩側(cè)基底核體積不對稱，雙側(cè)尾狀核、豆狀核的平均體積較正常對照組小，伴有注意缺損的Tourette綜合征患者，左蒼白球明顯小于右側(cè)。

　　5.頭顱SPECT檢查可見顳葉、額葉及基底核局限性血流灌注減低區(qū)。

診斷標準

　　Tourette綜合征為一種復雜的神經(jīng)精神障礙，診斷主要根據(jù)病史和臨床癥狀。目前臨床或科研中多采用以下三大診斷體系：

　　1．國際疾病分類（ICD-10）

　　2. 美國精神病學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）

　　3.中國精神疾病分類方案及診斷標準（CCMD-2-R）

抽動癥的臨床類型

　　通常按臨床特征和病程分3個類型：

　　www.genefish.cn 障礙（Tourette’s Disorder）：指共同時或先后出現(xiàn)多種動作，伴有一種或多種發(fā)聲，病程至少一年以上。屬于最嚴重的一種類型。

　　2. 慢性運動性或發(fā)聲性抽動障礙（Chronic Motor or Vocal Tic Disorder）病程在一年以上，僅有動作或發(fā)聲兩者之一。

　　3. 短暫性抽動障礙（Provisional Tic Disorder）：病程在一年以內(nèi)。是最輕的類型。

　　其實3種類型之間有連續(xù)性，同屬一個疾病，只是病情程度和病程長短不同而已。

鑒別診斷

　　注意與下列兒童期可能出現(xiàn)運動障礙和抽動的疾病鑒別。

　　1. 習慣性痙攣：見于5——10歲男孩，為不良習慣、精神因素或模仿他人行為，多動較局限和時間短，可自行消失，無言語障礙及智力減退。

　　2. 小舞蹈?。航谌魺o風濕熱、關(guān)節(jié)炎病史，以及心臟受累證據(jù)，較難鑒別，小舞蹈病一般無發(fā)聲痙攣，為自限性疾病，常在3——6個月消失，抗風濕治療有效。

　　www.genefish.cn?。河懈闻K受累、角膜K-F環(huán)、血清銅和銅藍蛋白異常等特征。

　　4. 擺動頭綜合征（bobble-head syndrome）：進行性腦積水患兒出現(xiàn)快速節(jié)律性頭部擺動。

　　5. 尚需與Huntington舞蹈病、手足徐動癥、肌陣攣等疾病鑒別。

抽動癥的藥物治療原則

　　1. 輕癥患者可無須治療，可采取暫時觀望策略；已經(jīng)確診的中重癥患者則應早期采用藥物療法。

　　2. 藥物應從小劑量開始，緩慢增加劑量，以減輕副作用。

　　3. 用藥必須有足夠的療程，適宜的劑量，一般觀察至少4——12周再評定療效，不宜過早更換藥物。

　　4. 當使用單一藥物僅部分癥狀改善，或Tourette綜合征有復雜的伴隨癥狀時，可考慮聯(lián)合用藥。

　　5. 維持治療時間要根據(jù)每個患者的具體情況而定，對于較輕的患者維持治療需6——12個月，對于重癥患者，應維持治療1——2年或更長時間。維持治療劑量一般為治療量的1/2——2/3。

常用的治療抽動癥藥物

　　根據(jù)中華醫(yī)學會兒科分會小兒神經(jīng)學組制定，2013年發(fā)表的診療建議：

　　第一線藥物：硫必利，哌迷清，舒必利，阿立哌唑，可樂定，胍法辛。

　　第二線藥物：氟哌啶醇，利培酮，奧氮平，托吡酯，丙戊酸鈉。

　　參考歐洲和加拿大的診療指南，提及的其他有循證醫(yī)學證據(jù)的可用于抽動癥的藥物還有：奎硫平，齊拉西酮，托莫西汀，丁苯那唑，氟奮乃靜，滅吐靈，巴氯芬，肉毒素，大麻素等。

藥物主要作用機制

　　第一類 非典型抗精神病藥：作用于多巴胺D2受體和5羥色胺（5——HT）受體。代表藥物：阿立哌唑、奧氮平、奎硫平、利培酮、齊拉西酮

　　第二類 經(jīng)典抗精神病藥：強力阻滯多巴胺D2受體。代表藥物：氟哌啶醇、哌迷清

　　第三類 苯酰胺類：選擇性阻滯多巴胺受體。代表藥物：硫必利、舒必利

　　第四類 中樞性α受體激動劑：代表藥物：可樂定、胍法辛、托莫西汀

　　其他類：分別有另外的一些機制不再贅述。如丁苯那唑，托吡酯，氟西汀、肌苷、肉毒桿菌毒素

抽動癥藥物的常見不良反應

　　1. 嗜睡/鎮(zhèn)靜

　　2. 錐體外系/運動不良反應：包括肌張力障礙，靜坐不能(躁動)，類帕金森癥（與紋狀體通路多巴胺能強力阻滯有關(guān)）

　　3. 遲發(fā)性的運動障礙

　　4. 焦慮情緒

　　5. 高泌乳素血癥：男性乳房發(fā)育，溢乳，月經(jīng)不規(guī)則

　　6. 代謝綜合征 長期服用氟哌啶醇，由于食欲增加可導致顯著的體重增加/肥胖，增加血糖(糖尿病)、增加血脂 (膽固醇/甘油三酯水平)

　　7. 心血管系統(tǒng)：心律失常

　　8. 肝功能異常

　　以上羅列的不良反應只是可能會發(fā)生，并不是必然都會發(fā)生。只要正確掌握劑量和用法，大多是副作用是能夠規(guī)避的。用藥之前要權(quán)衡利弊。

心理與行為治療

　　1. 支持性心理治療：主要是支持和幫助患者消除心理困擾，減少焦慮、抑郁情緒，適應現(xiàn)實環(huán)境。在藥物治療的同時，應重視患者的學習和生活環(huán)境，及時解決環(huán)境中的應激，并給予心理治療和心理教育。

　　2. 行為療法通常包括以下方法：

　?、?消極練習法：是根據(jù)多次重復一個動作后可引起積累性抑制的理論?？闪罨颊咴谥付ǖ臅r間里（15——30min），有意識地重復做某一抽動動作，隨著時間進展，患者逐漸感到疲勞，抽動頻率減少，癥狀減輕。

　　② 自我監(jiān)督法：即鼓勵患者通過自我監(jiān)督以達到減少或控制抽動。令患者每天在指定的時間內(nèi)將自己的不自主運動詳細記錄下來，如抽動的次數(shù)、頻率與環(huán)境有無關(guān)系等。通過一段時間的記錄，可增強患者對抽動的意識，并努力去克服。此法適用于成人或較大兒童。

　?、?松弛訓練：讓患者學會放松和呼吸調(diào)節(jié)，把緊張的肌肉松弛下來，可使抽動減輕，對改善焦慮情緒也有作用。

　?、?行為反向訓練：行為反向訓練是應用一種與抽動相反的或不一致的對抗反應來控制抽動。對抗反應可通過拉緊與抽動相對應的肌肉以阻止運動抽動發(fā)生。采用緊閉嘴，通過鼻腔進行慢節(jié)奏深呼吸可抑制發(fā)聲抽動。用慢節(jié)奏經(jīng)口腔深呼吸可抑制鼻發(fā)聲抽動。

抽動癥的預后

　　Tourette綜合征呈慢性病程，病情波動，時好時壞，有周期性緩解與復發(fā)，須較長時期服藥治療。預后大多良好，部分患者于青春期后癥狀緩解。部分患者也可自然緩解（7%——19%）。隨訪研究表明，到成年期有30%——50%的患者完全恢復，約30%——40%的患者部分改善，但也有20%——30%患者癥狀延續(xù)到成年，罕見進展為精神分裂癥者。男性患者預后較女性患者好。伴品行障礙的患者容易導致刑事犯罪，預后可能較差。本病不影響患者的壽命。

抽動癥的預防

　　Tourette綜合征有遺傳背景，預防措施包括避免近親結(jié)婚、推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。