腦缺血性疾病

腦缺血性病是一緩慢進(jìn)行的病，并有突發(fā)性事件出現(xiàn)的可能。單純用擴(kuò)血管藥物，其作用比較有限，甚至在用藥的情況下還可能發(fā)生隱性腦梗死，手術(shù)治療是最主要的治療方式。腦缺血疾病的診斷主要依靠病史，神經(jīng)系統(tǒng)體驗(yàn)和必要的輔助檢查。

病因

造成腦缺血的病因是復(fù)雜的，歸納起來(lái)有以下幾類(lèi)：①顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄或閉塞；②腦動(dòng)脈栓塞；③血流動(dòng)力學(xué)因素；④血液學(xué)因素等。

臨床表現(xiàn)

1.暫時(shí)腦缺血

包括短暫缺血發(fā)作（TIA）和可逆性缺血神經(jīng)障礙（RIND）。前者指因暫時(shí)缺血，引起腦、視網(wǎng)膜和耳蝸等功能障礙，少有意識(shí)改變。癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，少數(shù)可持續(xù)數(shù)小時(shí)，但均在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。后者的發(fā)病同TIA，只不過(guò)神經(jīng)功能障礙持續(xù)大于24小時(shí)，但不超過(guò)3周。如超過(guò)3周者，則屬永久性腦缺血。

2.腦梗死

常起病突然，根據(jù)病情有穩(wěn)定型和進(jìn)展型之分，前者指病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展，歷時(shí)24～72小時(shí)，又稱(chēng)完全性腦卒中。11%～13%患者起病隱匿，無(wú)臨床癥狀和體征，僅影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有缺血灶。

3.邊緣型梗死

邊緣區(qū)位于大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈之間和大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈分支交匯處。此外，小腦供應(yīng)血管之間、基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下都有類(lèi)似邊緣區(qū)。這些區(qū)域主要由各大血管末梢支供血，最易受到缺血損害，形成從額葉到枕葉的鐮形缺血灶。

4.腔隙性梗死

由小穿通動(dòng)脈病損引起的腦深部微小梗死，占腦梗死的12%～25%。梗死好發(fā)于基底節(jié)區(qū)以及丘腦、腦橋、內(nèi)囊和白質(zhì)內(nèi)，可隱匿起病、無(wú)癥狀或表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙。意識(shí)狀態(tài)和高級(jí)皮質(zhì)功能不受影響。

檢查

www.genefish.cn和MRI掃描

對(duì)表現(xiàn)有缺血性腦卒中癥狀的患者首先做CT掃描，最大的幫助是排除腦出血。TIA患者CT掃描多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為輕度腦萎縮或在基底節(jié)區(qū)有小的軟化灶。RIND患者的CT表現(xiàn)可以正常，也可有小的低密度軟化灶。CS患者則在CT片上有明顯的腦低密度梗死灶，可有腦室擴(kuò)大。發(fā)生腦梗死的初期CT不能發(fā)現(xiàn)異常，一般在24～48小時(shí)后才出現(xiàn)明顯的低密度區(qū)。

MRI檢查對(duì)早期腦梗死的診斷有一定的幫助。發(fā)生腦梗死后6小時(shí)，梗死灶內(nèi)水分已經(jīng)增加3%～5%，此時(shí)梗死灶呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2改變，表示存在細(xì)胞毒性腦水腫。在24小時(shí)左右，梗死灶內(nèi)血-腦脊液屏障破壞，注射Gd-DTPA做MR增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯的信號(hào)增強(qiáng)。發(fā)病1周后梗死灶仍可表現(xiàn)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2，但T1值較早期縮短。如梗死灶內(nèi)有出血，呈T1值縮短而T2值仍然延長(zhǎng)。

2.腦血管造影

腦血管造影在腦缺血病的診斷上是不可缺少的重要檢查，可以發(fā)現(xiàn)血管病變的部位、性質(zhì)、范圍及程度。應(yīng)盡量做全腦血管造影，并包括頸部的動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，必要時(shí)還應(yīng)檢查主動(dòng)脈弓部。如首次造影距手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前還需重做造影檢查。腦血管造影具有一定危險(xiǎn)性，對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者危險(xiǎn)性更大，可引起斑塊脫落造成腦梗死。近年來(lái)應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈插管造影，較直接穿刺頸總動(dòng)脈造影更安全，且具有高度血管選擇性，可選用雙向連續(xù)造影，包括顱內(nèi)及顱外循環(huán)。

3.腦血流測(cè)定

測(cè)量方法有吸入法、靜脈法和頸內(nèi)動(dòng)脈注射法，以頸內(nèi)動(dòng)脈注射法最準(zhǔn)確。

注射氙（131Xe）溶液到頸內(nèi)動(dòng)脈，用多個(gè)閃爍計(jì)數(shù)器探頭放在頭部，測(cè)定局部及全腦的血流量，用此法可計(jì)算出灰質(zhì)、白質(zhì)及腦不同區(qū)域的血流量，定出缺血區(qū)。局部腦血流量（rCBF）測(cè)定除有助于確定是否需要手術(shù)吻合血管外，還能證實(shí)吻合后局部缺血狀況是否改善。因此，患者有局部神經(jīng)功能障礙，腦血流量測(cè)定顯示局部血流減少而全腦正常，或全腦血流減少而局部減少更甚，是顱外顱內(nèi)動(dòng)脈吻合手術(shù)的指征。如患者有TIA歷史而無(wú)神經(jīng)功能障礙，血管造影顯示腦動(dòng)脈梗阻，但側(cè)支循環(huán)良好，腦血流測(cè)定表現(xiàn)兩半球皆有輕度缺血，則不需做動(dòng)脈吻合術(shù)。

4.其他檢查方法

①多普勒超聲檢查；②腦電圖；③腦核素掃描；④視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓測(cè)定。

診斷

腦缺血疾病的診斷主要依靠病史，神經(jīng)系統(tǒng)體驗(yàn)和必要的輔助檢查。根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可以初步判定出病變血管的部位，是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，是血栓，還是栓塞，栓子的可能來(lái)源，并按照TIA，RIND，PS和CS的分類(lèi)對(duì)病人做出診斷分型。

治療

1.內(nèi)科處理

包括①血壓監(jiān)護(hù)。②降顱壓及減輕腦水腫。③低分子右旋糖酐。④擴(kuò)張血管。⑤抗凝治療。⑥高壓氧治療等。

2.頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除

不論是短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或完全性腦卒中，如不治療，腦缺血或梗死的再發(fā)率明顯增高。因此及時(shí)檢查和治療是必要的。一般認(rèn)為，對(duì)無(wú)上述危險(xiǎn)因素者，CT無(wú)腦水腫、出血跡象，在發(fā)病后均應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)急性頸動(dòng)脈阻塞，如血管造影顯示側(cè)支循環(huán)血流可到達(dá)巖骨段ICA者，應(yīng)急診手術(shù)。

3.顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)

手術(shù)中應(yīng)根據(jù)解剖的具體情況選擇血管合適部位進(jìn)行吻合，另外，術(shù)中輕柔仔細(xì)地處理血管、熟練的顯微血管吻合技術(shù)以及選擇創(chuàng)傷小且得心應(yīng)手的手術(shù)器械是手術(shù)成功的重要保證。

4.血管內(nèi)支架成形術(shù)

支架成形術(shù)的適應(yīng)證較廣泛，從頸總動(dòng)脈到頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動(dòng)脈狹窄，都可用這種方法，包括動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良所致狹窄、動(dòng)脈慢性炎癥、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄、PTA術(shù)中血管擴(kuò)張不滿意、PTA術(shù)后動(dòng)脈壁形成夾層或再狹窄。隨著技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)腦血管狹窄也可為其適應(yīng)證。

5.椎動(dòng)脈減壓術(shù)

有臨床癥狀，造影顯示一側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈受壓狹窄，均為手術(shù)指征。只有椎動(dòng)脈向外移位而無(wú)狹窄的不必做手術(shù)。

6.大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)

決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。一旦有手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)可減少梗死面積，降低并發(fā)證，有利于以后康復(fù)。