重癥肌無力（下）

鑒別診斷

MG需與其他各種原因導致的眼外肌麻痹、吞咽和構音障礙、頸肌無力以及急性或亞急性四肢弛緩性癱瘓進行鑒別。

眼外肌麻痹

需與線粒體肌病的慢性進行性眼外肌麻痹型、眼咽型肌營養(yǎng)不良、霍納氏綜合征、動眼神經(jīng)麻痹、下頜瞬目綜合征、老年性瞼下垂、Graves病、Fisher綜合征、痛性眼肌麻痹綜合征進行鑒別。

吞咽困難和構音障礙

需與多發(fā)性肌炎?或皮肌炎、吉蘭-巴雷綜合征?、假性延髓性麻痹、眼咽型肌營養(yǎng)不良、肌萎縮側索硬化（延髓型）以及脂質沉積性肌病引起的吞咽困難和構音障礙相鑒別。

急性或亞急性四肢弛緩性癱瘓

需與Lambert-Eaton肌無力綜合征(LEMS)、多發(fā)性肌炎或皮肌炎、格林-巴利綜合征、周期性癱瘓、進行性脊肌萎縮癥、線粒體肌病、脂質沉積性肌病以及甲狀腺功能亢進性肌病鑒別。

LEMS又稱肌無力綜合征或類重癥肌無力，為一組自身免疫性疾病，與MG不同的是，LEMS 為突觸前膜病變，其自身抗體的靶抗原為突觸前膜和Ach囊泡釋放區(qū)的鈣離子通道。60%以上的LEMS患者血清中可查到抗電壓門控的鈣通道抗體。本病主要見于男性，男女比例為9：1，多見于50歲左右的老年人，雙下肢近端無力明顯，很少侵犯眼外肌，常伴有小細胞肺癌或其他部位惡性腫瘤。也可伴有口干和陽痿等自主神經(jīng)癥狀以及其他自身免疫性疾病，如甲狀腺疾病、類風濕性關節(jié)炎、惡性貧血、干燥綜合征等。LEMS還可與MG同時存在。本病診斷主要依靠神經(jīng)重復電刺激試驗，MG和LEMS在低頻刺激（3 Hz、5Hz）時CMAP波幅改變相似，均遞減15%以上。但高頻刺激（20Hz以上）時，LEMS患者的CMAP波幅遞增100%以上，而MG患者無變化或輕度遞減，個別可出現(xiàn)遞增現(xiàn)象，但遞增一般不超過56%。高頻刺激的不同特征可對MG和LEMS進行區(qū)別。LEMS患者新斯的明試驗改善不明顯。

疾病治療

MG的治療可以分為兩部分，一是對癥治療，不針對病因，僅用于暫時改善肌無力癥狀。二是針對MG病理生理機制中的不同環(huán)節(jié)進行干預治療。

對癥治療

膽堿酯酶抑制劑可以通過抑制膽堿酯酶的活性來增加突觸間隙乙酰膽堿的含量。它只是暫時改善癥狀，維持基本生命活動，爭取進一步實施免疫治療的時間。只有當肌無力影響患者的生活質量，出現(xiàn)明顯的四肢無力、吞咽和呼吸困難時才考慮使用膽堿酯酶抑制劑。常用的有溴吡斯的明，每片60mg，每4～6小時服1片，可根據(jù)肌無力癥狀的輕重而適當調(diào)整給藥時間，每日最大劑量成人不超過600mg，兒童不超過7mg/kg。對吞咽極度困難而無法口服者可給予硫酸新斯的明1mg肌注，1～2小時后當該藥作用尚未消失時再繼以溴吡斯的明口服。與免疫抑制劑聯(lián)合應用時，取得明顯治療效果后，應首先逐漸減量或停用膽堿酯酶抑制劑。

病因治療

包括藥物治療、放射治療和手術治療。

（1）腎上腺皮質激素：是現(xiàn)今國際公認有效的常規(guī)療法?？勺鳛檠奂⌒停↖型），輕度全身型（ⅡA）的首選治療。MGⅡB型、Ⅲ型和Ⅳ型患者在選用血漿交換或大劑量免疫球蛋白等臨時措施的同時，也要加用激素。此外還用于胸腺切除手術前的誘導緩解治療。激素療法要掌握足量、足夠療程、緩慢減量和適當維持劑量的治療原則。MG的激素治療有漸減法（下樓法）和漸增法（上樓法）。對于眼肌型的患者，通常給小劑量強的松治療以減少副作用，一般采用20～35mg隔日一次。由于激素在MG治療初期有加重肌無力癥狀，誘發(fā)危象的可能，因此有人主張對病情較重的ⅡB、Ⅲ和IV型患者應用漸增法?？蓮膹姷乃擅刻?5～20mg/d開始，每2～3天增加5mg，若無明顯加重，一直增至每天50～60mg。待癥狀恒定改善4～5天后漸減。長期應用激素者應注意激素的副作用，如：胃潰瘍出血、血糖升高、庫欣綜合征、股骨頭壞死、骨質疏松等，應適當給予保護胃黏膜、補充鉀劑和鈣劑。為減輕和預防激素治療導致的一過性肌無力加重現(xiàn)象，可酌情增加溴吡斯的明的劑量和次數(shù)。

（2）免疫抑制劑：出現(xiàn)下列情況要考慮加用或改用免疫抑制劑：①腎上腺皮質激素療法不能耐受者；②腎上腺皮質激素療法無效或療效緩慢者；③胸腺切除術療效不佳者；④腎上腺皮質激素減量即復發(fā)者；⑤MG伴有胸腺瘤者。

1）環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺1000mg，加入生理鹽水或葡萄糖500ml內(nèi)靜滴，每5日1次，總量達10g以上?，F(xiàn)認為沖擊療法的副作用較少，總量越大，療程越長，其療效越好，總量30g以上，100%有效。本藥可引起白細胞和血小板減少、脫發(fā)、出血性膀胱炎、惡心、嘔吐、肝功異常、月經(jīng)失調(diào)和骨痛等副作用，使用過程中要注意密切觀察，及時調(diào)整用藥，一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血尿或肝功不良應立即停用。

2）硫唑嘌呤：用法為每日1～3 mg/kg，成人150～200 mg/d口服，連用1～10年，4～26周后顯效，61%有效。之后逐漸減量，100 mg～150 mg/d維持。本藥有白細胞和血小板計數(shù)減少、脫發(fā)等副作用。

3）環(huán)孢菌素A：主要影響細胞免疫，能抑制輔助性T細胞的功能，不影響抑制性T細胞的激活和表達。用量為6mg/kg?d，口服，以后根據(jù)藥物的血漿濃度（維持在400～600μg/L）和腎功能情況（肌酐176μmol/L以下）調(diào)節(jié)藥物劑量。治療開始后2周即可見癥狀改善，平均3.6個月達到高峰。總療程12個月。 個別患者可發(fā)生腎毒性，停藥后恢復正常。此外，還可發(fā)生惡心、一過性感覺異常、心悸等。

（3）胸腺切除：現(xiàn)今認為胸腺切除是治療MG最根本的方法。隨著胸外科手術技術的不斷改進，手術的安全性越來越高，幾乎所有類型的MG患者都可以嘗試選擇胸腺切除治療。5歲以前的兒童因考慮到胸腺在生長和發(fā)育過程中的生理作用，一般不采用手術治療。65歲以上的老年人考慮到對手術的耐受性比較差，也應謹慎選擇胸腺切除治療。眼肌型對激素反應良好者，一般可不手術。Ⅱ～Ⅳ型MG患者，胸腺切除均可作為首選治療方案，病程越短手術效果越好。任何年齡的胸腺瘤患者都是胸腺切除的絕對適應癥。Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤患者可以先試用非手術療法，而對伴有浸潤型（Ⅲ、Ⅳ期）胸腺瘤的MG患者應盡早手術治療。胸腺切除術后容易發(fā)生危象，甚至術中死亡，術前應先給予免疫抑制、血漿交換或靜脈用丙種球蛋白（IVIG）治療，待肌無力癥狀得到明顯改善后再做手術。術后應繼續(xù)給予免疫抑制，以減少術后危象的發(fā)生，降低死亡率。胸腺切除的療效多在術后幾個月以后才能顯現(xiàn)。

（4）MG危象的處理：一旦發(fā)生嚴重的呼吸困難，應立刻行氣管插管或氣管切開，機械輔助通氣。加強呼吸管理是挽救MG危象患者生命的關鍵環(huán)節(jié)。 肌無力危象時應即刻給肌肉注射硫酸新斯的明，可迅速緩解癥狀。膽堿能危象應及時停用所有膽堿酯酶抑制劑。不論何種危象，均應注意確保呼吸道通暢，當經(jīng)早期處理病情無好轉時，應立即進行氣管插管或氣管切開，應用人工呼吸器輔助呼吸；停用抗膽堿酯酶藥物以減少氣管內(nèi)的分泌物；選用有效、足量和對神經(jīng)-肌肉接頭無阻滯作用的抗生素積極控制肺部感染；給予靜脈藥物治療如皮質類固醇激素或大劑量丙種球蛋白；必要時采用血漿置換。

1）血漿置換：可清除血漿中的AchR抗體、補體及免疫復合物等。適用于危象的搶救，不適于常規(guī)治療。每次可交換血漿2000ml左右。隔天1次，3～4次為一個療程，多在治療后1～2周改善，療效可維持數(shù)周至數(shù)月。

2）大劑量IVIG療法：適合于危象的搶救或胸腺切除術的術前誘導緩解，用法為 400 mg/kg?d，連用5天。

3）甲基強的松龍沖擊療法：在保證有效的輔助呼吸的情況下，可以采用甲基強的松龍沖擊治療。方法為甲基強的松龍500～1000mg/d，連用3天，繼之以60～100mg強的松口服，待癥狀改善后逐漸減量。

疾病預防

常見誘因有感染、手術、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過度疲勞、妊娠、分娩等，有時甚至可以誘發(fā)重癥肌無力危象。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)許多藥物都能引起MG癥狀加重，甚至惡化而引起危象，應盡量避免使用。此類藥物有：①抗生素類包括鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、四環(huán)素、潔霉素、氟哌酸、環(huán)丙氟哌酸、氨芐青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等；②心血管類藥物包括利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、異搏定、咪噻芬、緩脈靈等；③抗癲癇藥物包括苯妥英鈉、乙琥胺、三甲雙酮等；④抗精神病藥物包括碳酸鋰、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定（特別是注射劑）；⑤麻醉藥包括嗎啡、氯仿、箭毒、乙醚。若因手術必須麻醉時可選用氟烷、氧化亞氮、環(huán)丙烷、琥珀膽堿等；⑥其他藥物如青霉胺、氯喹、喹寧、氯化膽堿和肉堿等。

疾病預后

MG患者預后較好，小部分患者經(jīng)治療后可完全緩解，大部分患者可藥物維持改善癥狀，絕大多數(shù)療效良好的患者能進行正常的學習、工作和生活。一旦發(fā)生危象，死亡率較高。