重癥感染規(guī)范化治療

面對細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重的今天，重癥感染尤其是耐藥細(xì)菌導(dǎo)致的重癥感染已經(jīng)成為臨床科室面對的棘手問題。

1、重癥感染治療常規(guī)

1.1 早期復(fù)蘇 

臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：

1.2 病源學(xué)診斷 

在抗感染治療前治療前應(yīng)進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)。 為了確定感染源和致病病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，

還需注意避免過分依賴微生物抗原檢測或分子生物學(xué)檢測方法，而忽視臨床標(biāo)本鏡檢和培養(yǎng)。

1.3 抗感染治療基本原則

1.3.1 抗感染給藥時機(jī)，應(yīng)該在診斷嚴(yán)重感染后 1 h 以內(nèi)，立即給予靜脈抗菌藥治療。

1.3.2 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可采用強(qiáng)力廣譜抗感染藥經(jīng)驗(yàn)性治療，使用 48-72 h 后，可根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)選擇窄譜抗生素治療。

也就是通常說的「猛擊原則」和「降階梯治療」，使初始治療和盡量避免細(xì)菌耐藥達(dá)到平衡。

1.3.3 若感染灶明確，應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時，及時通過外科手段控制感染源和感染灶。

1.3.4 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。

1.4 重癥感染的免疫調(diào)節(jié)治療

糖皮質(zhì)激素：有研究顯示，危重膿毒癥患者接受糖皮質(zhì)激素輔助治療在呼吸生理、免疫及血流動力學(xué)方面顯著獲益，且顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

但目前各指南中關(guān)于糖皮質(zhì)激素在重癥感染治療中的推薦尚未一致。

如果使用糖皮質(zhì)激素，則應(yīng)在用藥過程中注意監(jiān)測感染、血糖，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，并逐漸減量。

1.5 器官功能支持治療

1.5.1 機(jī)械通氣：重癥感染者可并發(fā)心力衰竭或呼吸衰竭，尤其是嚴(yán)重的肺部感染者，表現(xiàn)為呼吸淺快，引起患者體內(nèi)二氧化碳潴留和低氧血癥。

呼吸支持治療可有效糾正缺氧和酸中毒，是防治心、腎功能損害的基礎(chǔ)。

1.5.2 循環(huán)支持治療： 包括容量復(fù)蘇以及應(yīng)用血管活性藥物，以保證重要臟器血供，改善微循環(huán)，促進(jìn)介質(zhì)及代謝產(chǎn)物移除組織器官，減少繼發(fā)損害。

1.5.3 營養(yǎng)及液體支持：重癥感染患者消耗性較大，可根據(jù)病情，綜合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，均衡各種營養(yǎng)成分，

有創(chuàng)通氣患者常規(guī)靜脈注射白蛋白治療，維持血漿白蛋白在正常水平，可以明顯改善患者的預(yù)后。

1.5.4 血液凈化：重癥感染合并休克或 MOF 的患者體內(nèi)大量代謝產(chǎn)物堆積，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、黏附分子等細(xì)胞因子過度表達(dá)，如不及時糾正體內(nèi)環(huán)境紊亂及休克，則危及生命。

重癥感染患者早期血液凈化治療既可以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，保證液體平衡。亦可在血液凈化實(shí)施過程中吸附一定的炎性介質(zhì)，控制病情進(jìn)展。

2、重癥感染的抗菌藥物的合理使用

2.1 按照抗菌藥的抗菌特點(diǎn)選擇用藥

亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等碳青霉烯類對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，因此，這類重癥感染一般會選用碳青霉烯類。

但是因亞胺培南在臨床上已應(yīng)用多年，對其耐藥的菌株有：黃單孢菌、糞腸球菌和耐甲氧青霉素葡萄球菌等。

但對亞胺培南耐藥的綠膿桿菌對美羅培南仍敏感。

2.2 給藥方案

治療重癥感染時，除根據(jù)患者生理和病理狀況、感染部位、感染嚴(yán)重程度、感染病原菌、藥品不良反應(yīng)選用抗菌藥物外，還應(yīng)參考藥物重要的 PK/PD 參數(shù)制定給藥方案。

如按照抗菌藥藥動學(xué)特點(diǎn)選擇用藥方法，碳青霉烯類以連續(xù)輸注或延長輸注時間可能是一種較好的方法。

2.3 聯(lián)合用藥

下列情況需要聯(lián)合用藥：

1）原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；

2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染；

3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；

4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌感染等；

5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。

聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如美羅培南聯(lián)合粘菌素或米諾環(huán)素、利福平聯(lián)合粘菌素、米諾環(huán)素聯(lián)合粘菌素對于泛耐藥的鮑曼不動桿菌具有協(xié)同的體外抗菌作用。

2.4 抗菌治療療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96 小時，特殊情況，妥善處理。

譬如，感染性心內(nèi)膜炎：4-6 周；化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSF 正常；傷寒：體溫正常后 7-10 天；

布魯菌?。? 周或以上；溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于 10 天；

深部真菌病、結(jié)核病、骨髓炎等則需較長的療程。

2.5 序貫療法

降階梯治療有兩個特性：

1）開始抗感染治療即選用單一、廣譜、強(qiáng)效的抗生素，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌；

2）繼而（48-72 小時）根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對性。

降階梯治療方案的目的就患者而言，避免了因細(xì)菌耐藥而造成的抗生素反復(fù)調(diào)試，最大可能地保障抗感染治療的最佳療效，

特別適用于嚴(yán)重或危及生命感染的患者，在其抵抗力明顯低下、感染來勢兇險(xiǎn)、尚無藥敏結(jié)果時，可減少或避免反復(fù)盲目調(diào)換抗生素，或多種聯(lián)合用藥的毒副作用。

在重癥感染治療時，臨床在堅(jiān)持規(guī)范治療的同時，應(yīng)關(guān)注日益嚴(yán)重的耐藥問題。既要考慮如何使用抗感染藥物取得好的療效，又要注意延緩耐藥發(fā)生，即抗感染治療的「平衡策略」。

本文來自臨床用藥，作者王樹平，主任藥師，湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥學(xué)部藥學(xué)部主任，丁香園合理用藥版版主。