動(dòng)脈瘤的診斷和治療

                                動(dòng)  脈  瘤

       動(dòng)脈瘤(aneurysm)是由于動(dòng)脈壁病變或損傷，形成局限性的膨出，臨床上以搏動(dòng)性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較為常見(jiàn)。

       動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，它是動(dòng)脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時(shí)所講的腫瘤是細(xì)胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動(dòng)脈瘤與腫瘤完全是兩個(gè)概念，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過(guò)任何腫瘤。 

       動(dòng)脈瘤在英文中有一個(gè)專(zhuān)有名詞“aneurysm”，這是一個(gè)來(lái)源于希臘語(yǔ)的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個(gè)概念最早來(lái)源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫，他描述到“當(dāng)動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動(dòng)脈瘤，如果動(dòng)脈瘤破裂，往往會(huì)發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會(huì)噴涌而出。而動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會(huì)在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動(dòng)脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時(shí)炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。

 

                              周 圍 動(dòng) 脈 瘤

       周?chē)?a href='http://www.genefish.cn/jb/dml'>動(dòng)脈瘤(peripheral arterial aneurysm)通常指主動(dòng)脈以外的動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生的局限性擴(kuò)張?？砂l(fā)生于四肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈等處，以股動(dòng)脈瘤及腘動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，大約占周?chē)?a href='http://www.genefish.cn/jb/dml'>動(dòng)脈瘤的90％左右。瘤壁由動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱為真性動(dòng)脈瘤，而瘤壁由纖維組織構(gòu)成者稱為假性動(dòng)脈瘤，有內(nèi)膜撕裂者稱夾層動(dòng)脈瘤。

       周?chē)?a href='http://www.genefish.cn/jb/dml/by'>動(dòng)脈瘤的病因復(fù)雜，青年人多因損傷、感染及動(dòng)脈炎性疾病等因素致病，而老年人的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。

      周?chē)?a href='http://www.genefish.cn/jb/dml'>動(dòng)脈瘤的主要臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物、壓迫癥狀及瘤體遠(yuǎn)端肢體或器官的栓塞癥狀及瘤體破裂等。（其他癥狀：如瘤體增大較快或先兆破裂，局部可有明顯疼痛。感染性動(dòng)脈瘤不但有局部疼痛，還可有全身感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、周身不適等。）

      周?chē)?a href='http://www.genefish.cn/jb/dml'>動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，應(yīng)早期治療，其治療方法有兩種：1．手術(shù)治療   其原則是動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈重建術(shù)。  2．動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)   采用帶覆膜內(nèi)支架人工血管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)。

 

                            內(nèi) 臟 動(dòng) 脈 瘤

       內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈所屬內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支所產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤，以脾動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)(占60％)，其次為肝動(dòng)脈瘤(占20％)、腸系膜上動(dòng)脈瘤(占4％)、腹腔干動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤以及網(wǎng)膜動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈瘤。其主要威脅為瘤體突然破裂，大出血休克而死亡。

 

                             腹 主 動(dòng) 脈 瘤

       腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是一種常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，其發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤的第一位。在我國(guó)，隨著人口的老齡化和人民飲食結(jié)構(gòu)的改變，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率在迅速上升。本病以腹主動(dòng)脈壁局限性、永久性擴(kuò)張為特點(diǎn)，瘤體一旦破裂常危及生命。臨床上，將發(fā)生于腎動(dòng)脈以上的主動(dòng)脈瘤稱為胸腹主動(dòng)脈瘤，位于腎動(dòng)脈以下者稱為腹主動(dòng)脈瘤。

       臨床表現(xiàn)   相當(dāng)一部分病人是無(wú)癥狀的，常于體格檢查中發(fā)現(xiàn)。有癥狀者表現(xiàn)為：①腹部搏動(dòng)性腫物：多數(shù)病人自訴臍周或心窩部有異常搏動(dòng)感，有人自覺(jué)心臟下墜到腹腔或胸、腹腔內(nèi)有兩顆心臟同時(shí)在搏動(dòng)。體格檢查典型所見(jiàn)為臍部或臍上方偏左可觸及球形膨脹性搏動(dòng)性腫物，其搏動(dòng)與心跳一致，并可捫及震顫或聽(tīng)到收縮期雜音。腫物有一定橫向活動(dòng)度，幾乎不能被壓縮。若腫物上極與肋弓之間能容兩橫指，常提示為腎下腹主動(dòng)脈瘤；若無(wú)間隙，可能為腎動(dòng)脈范圍腹主動(dòng)脈瘤或胸腹主動(dòng)脈瘤。②疼痛：主要為腹部、腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)不一，多為脹痛或刀割樣痛等。巨大瘤體可壓迫、侵蝕椎體，引起神經(jīng)根性疼痛。突發(fā)性劇烈腹痛為瘤體急劇擴(kuò)張甚至破裂的先兆。③壓迫癥狀：胃腸道壓迫癥狀最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為上腹脹滿不適，食量下降；壓迫腎盂、輸尿管，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)梗阻等相關(guān)癥狀；壓迫下腔靜脈，可引起雙下肢深靜脈血栓形成；壓迫膽管，可導(dǎo)致梗阻性黃疸。④栓塞癥狀：瘤腔內(nèi)的血栓或粥樣斑塊在動(dòng)脈血流沖擊下脫落，可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)生肢體缺血甚至壞死。⑤破裂癥狀：腹主動(dòng)脈瘤破裂是本病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，也是其最主要的致死原因。破裂的主要癥狀為突發(fā)性劇烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏動(dòng)性腫物。腹主動(dòng)脈瘤可直接破入腹腔，多于短期內(nèi)死亡；若破入腹膜后腔，則形成限制性血腫，血腫一旦破裂也將招致死亡。

       幾種特殊類(lèi)型的腹主動(dòng)脈瘤：

①炎性腹主動(dòng)脈瘤：其病理改變?yōu)楦怪?a href='http://www.genefish.cn/jb/dml'>動(dòng)脈瘤壁增厚，周?chē)装Y反應(yīng)與纖維化明顯且與毗鄰臟器粘連。病人多并存有腹背部慢性疼痛、體重下降、血沉增快，并伴有泌尿系統(tǒng)或消化道梗阻的癥狀。

②感染性腹主動(dòng)脈瘤：主要由細(xì)菌感染引起，表現(xiàn)為感染中毒癥狀、腹痛和腹部搏動(dòng)性腫物。

③合并下腔靜脈瘺的腹主動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈瘤破入下腔靜脈形成內(nèi)瘺，出現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫物伴雜音與震顫，以及心力衰竭、下腔靜脈系統(tǒng)高壓等臨床表現(xiàn)。

④合并消化道瘺的腹主動(dòng)脈瘤：主要表現(xiàn)為消化道出血、腹部搏動(dòng)性腫物、感染。消化道出血的主要表現(xiàn)為首先出現(xiàn)中小量嘔血或便血，稱為“先兆出血”。在一次或數(shù)次“先兆出血”后，病人常因突發(fā)性噴射性大嘔血而死亡。

       治療   腹主動(dòng)脈瘤如不治療不可能自愈，瘤體一旦破裂死亡率高達(dá)70％～90％，而擇期手術(shù)死亡率已下降至5％以下，因此提倡早期診斷、早期治療。外科手術(shù)是主要的治療方法；對(duì)于高危病人，可采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular therapy)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，使許多不能耐受手術(shù)的高危病人獲得了救治機(jī)會(huì)。但該法也可有內(nèi)漏等嚴(yán)重并發(fā)癥或需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。