腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)內(nèi)漏的防治

       腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴(kuò)張，直徑為鄰近正常動脈1.5倍以上的病理性改變。其致命的并發(fā)癥是破裂。

       腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）至今已有20年的歷史，國內(nèi)已廣泛開展此項(xiàng)技術(shù)；由于其創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點(diǎn)，已逐步取代了一部分AAA的傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但是，內(nèi)漏（endoleak）仍是一個(gè)有待解決的難題。 

       AAA的腔內(nèi)治療，都以SG置放后能否牢固貼附于AAA近心端和遠(yuǎn)心端瘤頸動脈壁，把AAA完全隔離于血液循環(huán)之外作為原則。但是，如果有持續(xù)的血流進(jìn)入支架型人工血管管腔外的瘤腔，就稱為內(nèi)漏，它是EVAR最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率大約為15%～50%。持續(xù)存在的內(nèi)漏可以導(dǎo)致瘤體持續(xù)增大，并最終可導(dǎo)致破裂而威脅生命。部分內(nèi)漏患者不得不轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，使EVAR失去了原有的價(jià)值。由此可以看出，預(yù)防和治療內(nèi)漏具有重要的意義。 

       內(nèi)漏的分型： 

       內(nèi)漏按病因?qū)W和解剖學(xué)分型可分為4型（White 分型）。Ⅰ型內(nèi)漏：又稱為移植物周圍內(nèi)漏或移植物相關(guān)內(nèi)漏，是因支架型人工血管與自體血管無法緊密貼合而出現(xiàn)空隙，血流通過空隙持續(xù)進(jìn)入瘤腔。Ⅱ型內(nèi)漏：又稱為返流性內(nèi)漏或非移植物相關(guān)內(nèi)漏，是血流通過瘤腔上通暢的側(cè)支血管持續(xù)逆流進(jìn)出瘤腔，側(cè)支血管主要為腸系膜下動脈、腰動脈。Ⅲ型內(nèi)漏：因移植物破壞引起的內(nèi)漏，包括連接部漏、骨架脫節(jié)、覆膜破裂。Ⅳ型內(nèi)漏：經(jīng)覆蓋支架的人造血管的孔隙形成的滲漏。

       根據(jù)內(nèi)漏出現(xiàn)的時(shí)間可分為3型（White 分型）：①急性內(nèi)漏：指EVAR后30天以內(nèi)發(fā)生的內(nèi)漏；②遲發(fā)性內(nèi)漏：在EVAR后30天以后出現(xiàn)的內(nèi)漏；③復(fù)發(fā)性內(nèi)漏：在內(nèi)漏自行閉合或治療閉合后再次出現(xiàn)的內(nèi)漏。 

       內(nèi)漏的診斷： 

1、術(shù)中造影診斷。常規(guī)在SG放置成功后，再次進(jìn)行腹主動脈造影，發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入瘤腔，說明有內(nèi)漏存在，反復(fù)觀看造影片段，可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的起源。

2、術(shù)后隨訪診斷：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，進(jìn)行CTA（推薦延遲掃描）、MRA或多普勒超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行DSA檢查，以后一年檢查一次。注意觀察是否有造影劑漏入瘤腔、瘤頸直徑和長度、瘤體體積是否增大以及移植物是否移位。CTA是診斷內(nèi)漏的精確方法，對瘤體直徑、周徑、容積和血栓形成狀況的隨訪有利于內(nèi)漏的早期診斷。DSA同樣是診斷內(nèi)漏（尤其是鑒別內(nèi)漏類型）的可靠方法，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查，一般不作為術(shù)后隨訪的常規(guī)手段。 

       內(nèi)漏的預(yù)防和處理： 

       Ⅰ型內(nèi)漏的常見原因：動脈瘤的原因：①近端瘤頸的角度：血管成角、扭曲，例如近端瘤頸相對于主動脈瘤長軸的角度＞35?或以上；②瘤頸的長度：瘤頸過短，例如瘤頸長度＜1.5cm；③瘤頸的血管形態(tài)：血管粗細(xì)均勻很重要，但瘤頸經(jīng)常是錐形、梯形和不規(guī)則形；④瘤頸的直徑：近端瘤頸直徑＞2.8cm，這樣的瘤頸隨時(shí)間的推移會進(jìn)一步擴(kuò)大；⑤瘤頸的鈣化，難以與SG很好貼合；⑥瘤壁上大量粥樣斑塊，會使SG變形；⑦伴有髂動脈擴(kuò)張、不規(guī)則、過度扭曲可造成遠(yuǎn)端貼附不好。

       預(yù)防方法：①精確評估瘤頸形態(tài)，選擇尺寸恰當(dāng)?shù)囊浦参?，一般近端SG直徑應(yīng)大于AAA頸部2～5mm，或直徑大于瘤頸直徑15%～20%，才能達(dá)到滿意貼合，且能維持一定徑向支撐力。②SG的錨定區(qū)長度大于1.5cm。③為擴(kuò)大錨定區(qū)，推薦對瘤頸短、管壁鈣化、腎下段主動脈扭曲等情況下將SG的裸支架部分固定于腎動脈水平以上。④由于直型SG在遠(yuǎn)端內(nèi)漏發(fā)生率較高，應(yīng)盡量使用分叉型SG，或適當(dāng)使用單支型SG（AUI支架）。⑤選擇自膨式SG，因自膨式SG較球囊擴(kuò)張型SG與主動脈壁的接觸面平展而少皺褶，不易產(chǎn)生內(nèi)漏。 

       處理方法：Ⅰ型內(nèi)漏有引起AAA破裂的危險(xiǎn)，應(yīng)積極治療。近端Ⅰ型內(nèi)漏可采取：①適當(dāng)球囊擴(kuò)張，借助球囊擴(kuò)張擠壓，使支架血管與動脈壁緊密貼合，適用于支架血管擴(kuò)張不完全時(shí)；②加入一枚短段支架血管（Cuff），適用于支架血管位置未達(dá)到預(yù)計(jì)要放置的部位，或支架血管擴(kuò)張不完全，或支架血管彎曲成角造成管腔狹窄時(shí)；③加入一枚金屬裸支架（例如Palmaz支架），來改良SG的構(gòu)型。遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏可選擇球囊擴(kuò)張、附加支架型人工血管或經(jīng)腹膜外途徑行髂動脈環(huán)縮術(shù)。上述腔內(nèi)方法失敗，可轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 

      

       Ⅱ型內(nèi)漏的常見原因：部分AAA患者存在通暢的腰動脈和腸系膜下動脈，EVAR后腰動脈和腸系膜下動脈與腸系膜上動脈等血管之間存在豐富的側(cè)支，可導(dǎo)致血液持續(xù)返流。 

       預(yù)防方法：可以在釋放SG前，用彈簧栓栓塞通暢的腸系膜下動脈及腰動脈。 

       處理方法：Ⅱ型內(nèi)漏多能自行愈合，故可密切隨訪，瘤體無繼續(xù)增大者，一般不急于手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者意見為6個(gè)月CT隨訪時(shí)仍有內(nèi)漏，且瘤腔有增大，就應(yīng)處理。一般認(rèn)為，來自腸系膜下動脈的內(nèi)漏需要處理，而來自腰動脈者可自行閉合。①動脈栓塞返流血管:可以通過Riolan弓栓塞腸系膜下動脈，通過髂內(nèi)動脈分支栓塞腰動脈；常使用螺圈栓塞，而不用明膠海綿，因后者可引起遠(yuǎn)端血管床的缺血；②瘤腔穿刺放置填充物：可采取CT引導(dǎo)下經(jīng)腰瘤腔穿刺，選擇促凝血物質(zhì)栓塞，例如Onyx Liquid Embolic System；③利用腹腔鏡夾閉或結(jié)扎返流血管；④開放手術(shù)結(jié)扎返流血管等。 

       Ⅲ型內(nèi)漏的常見原因：可能與SG的重疊長度、支架結(jié)構(gòu)及成角有關(guān)。 

       預(yù)防方法：目前已商品化的腹主動脈SG有數(shù)十種，選擇植入數(shù)量較多且文獻(xiàn)報(bào)道折斷或破損率低的產(chǎn)品較為穩(wěn)妥。 

       處理方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)持續(xù)的Ⅲ型內(nèi)漏，可選擇球囊擴(kuò)張、附加支架型人工血管、改腹主-單髂動脈型（AUI）SG，或中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)持續(xù)的Ⅲ型內(nèi)漏，應(yīng)二期積極通過腔內(nèi)技術(shù)放置Cuff為宜。如SG折斷，預(yù)計(jì)無法通過腔內(nèi)方法放置Cuff，可開放手術(shù)，打開瘤體，將SG斷端全部剪斷，拆除近斷段，用適合口徑的人工血管與AAA近端瘤頸行端-端吻合，人工血管的遠(yuǎn)端與SG的遠(yuǎn)斷端行端-端吻合，余法同開放手術(shù)。 

       Ⅳ型內(nèi)漏的常見原因：主要由SG的質(zhì)量缺陷所致。 

       預(yù)防方法：同Ⅲ型內(nèi)漏。 

       處理方法：術(shù)中Ⅳ型內(nèi)漏可忽略，因有自限性，多能自行愈合，一般不需處理。對Ⅳ型內(nèi)漏可密切隨訪，瘤體無繼續(xù)增大者，一般不急于手術(shù)治療。30天后仍存在，應(yīng)考慮其他內(nèi)漏的可能。可考慮植入新的SG或瘤腔穿刺放置填充物。

 請參見：孫蓬，等。國際外科學(xué)雜志。2010；37（12）:801-803.