支氣管擴(kuò)張劑

臨床兒科雜志 ? 作者：申昆玲 鄧力 李云珠 李昌崇

支氣管舒張劑在兒科臨床常用于呼吸道疾病的治療，但在具體使用時(shí)的藥物選擇、給藥方法、藥物劑量及療程等尚存在一定爭(zhēng)議。為促進(jìn)支氣管舒張劑在兒科臨床實(shí)踐中的合理化、規(guī)范化使用，由《臨床兒科雜志》編輯部牽頭組織國(guó)內(nèi)兒科專家，根據(jù)目前我國(guó)兒科臨床治療現(xiàn)狀制定《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱專家共識(shí)），以作為兒童呼吸道常見疾病支氣管舒張劑治療的推薦方案，供臨床醫(yī)師參考。

一、支氣管舒張劑概況

1 支氣管舒張劑簡(jiǎn)介

喘息是兒童時(shí)期常見的呼吸道癥狀之一，多由氣道炎癥引起氣道反應(yīng)性增高，支氣管平滑肌痙攣相關(guān)的氣流受限所致，支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療藥物。

5 000 多年前中國(guó)人就使用麻黃治療喘息癥狀，其中的麻黃堿就是天然的腎上腺能受體激動(dòng)劑。20 世紀(jì) 60 年代末速效 β2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱 β2 受體激動(dòng)劑）如沙丁胺醇和特布他林等開始應(yīng)用于臨床，由于此類藥物具有對(duì) β2 受體的高度選擇性，既顯著提升了緩解支氣管痙攣的治療效果，又明顯降低了心血管不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，已成為治療喘息性疾病的主要藥物。隨后抗膽堿能藥物如異丙托溴銨，以及長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑等先后應(yīng)用于臨床，給支氣管痙攣的緩解治療帶來(lái)了更多的選擇。

目前臨床使用的支氣管舒張劑主要包括 β2 受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑、茶堿類及其他一些新型支氣管舒張劑（如選擇性磷酸二酯酶抑制劑、K 通道激活劑、血管活性腸多肽類似物等）。硫酸鎂具有舒張支氣管平滑肌的作用，也作為附加藥物應(yīng)用于重癥哮喘的治療。目前兒科臨床上廣泛使用的是 β2 受體激動(dòng)劑和膽堿能受體拮抗劑。治療急性支氣管痙攣?zhàn)钣行У乃幬锸且陨扯“反肌⑻夭妓譃榇淼乃傩?β2 受體激動(dòng)劑。吸人性速效 β2 受體激動(dòng)劑是治療任何年齡兒童急性喘息發(fā)作的首要選擇。

2 臨床常用支氣管舒張劑

2.1 選擇性β2 受體激動(dòng)劑

β2 腎上腺素能受體廣泛分布于支氣管平滑肌、纖毛上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞和肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞的表面。β2 受體激動(dòng)劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，支氣管舒張效應(yīng)遠(yuǎn)強(qiáng)于氨茶堿。

β2 受體激動(dòng)劑舒張支氣管的主要機(jī)制：一是通過(guò)選擇性激活氣道平滑肌細(xì)胞表面的β2 腎上腺素能受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 (cAMP) 的濃度，使肌細(xì)胞膜電位穩(wěn)定，胞漿內(nèi)蛋白激酶 A 活化，肌漿球蛋白磷酸化，降低細(xì)胞內(nèi) Ca2 濃度，達(dá)到松弛氣道平滑肌的作用。

沙丁胺醇和特布他林對(duì)β2 受體的選擇性均大于β1 受體，并曾有文獻(xiàn)報(bào)道，特布他林對(duì)β2 受體選擇性更強(qiáng)；二是通過(guò)肥大細(xì)胞膜保護(hù)作用，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒、減少組胺和白三烯等炎癥遞質(zhì)釋放，從而減輕氣道黏膜充血水腫、緩解氣道痙攣。有研究顯示，特布他林的肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用大于沙丁胺醇；長(zhǎng)效 β2 受體激動(dòng)劑的肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用更為明顯。

根據(jù)作用起效時(shí)間的不同和作用持續(xù)時(shí)間的不同，β2 受體激動(dòng)劑有速效與緩效，短效與長(zhǎng)效之分；短效一般為速效，但長(zhǎng)效不一定緩效。

2.1.1 短效β2 受體激動(dòng)劑 短效β2 受體激動(dòng)劑 (short-acting beta2-agonist，SABA) 的藥物共同特點(diǎn)是起效迅速、維持時(shí)間短，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林，與吸人型糖皮質(zhì)激素 (inhaled corticosteroid，ICS) 具有協(xié)同作用，是治療急性喘息的主要藥物。

沙丁胺醇以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間較短。吸入后 5-10 min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在 1-1.5 h，作用維持時(shí)間為 3-4 h；口服 15-30 min 起效，作用維持時(shí)間為 3-4 h。

特布他林以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。吸入后 5-15 min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間約在 1 h，作用持續(xù)時(shí)間為 4-6 h；口服 30-60 min 起效，作用維持 6h 以上。

短效β2 受體激動(dòng)劑按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單藥使用。

2.1.2 長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑 

長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑 (long-acting beta2-agonist，LABA) 的藥物共同特點(diǎn)是作用維持時(shí)間長(zhǎng)，具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用。此類藥物在慢性持續(xù)性哮喘治療中的地位已得到認(rèn)可，特別是 LABA 與 ICS 聯(lián)合治療持續(xù)性哮喘已列入各類哮喘診治指南。常用藥物有，①福莫特羅屬于速效和長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑。主要特點(diǎn)是起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，支氣管舒張效應(yīng)呈劑量依賴性，吸入福莫特羅后支氣管舒張效應(yīng)是沙丁胺醇的 10 倍以上。

吸人后約 2 min 起效，2h 達(dá)效應(yīng)高峰，作用維持時(shí)間為 12 h 左右，是目前惟一的速效、長(zhǎng)效選擇性β2 受體激動(dòng)劑。適用于學(xué)齡兒童急性和持續(xù)性哮喘的治療及運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防，可重復(fù)給藥。目前臨床上使用的福莫特羅和 ICS 的聯(lián)合制劑為布地奈德／福莫特羅和倍氯米松／福莫特羅，鑒于福莫特羅的速效支氣管舒張作用，可根據(jù)癥狀短期內(nèi)按需使用 ICS / 福莫特羅聯(lián)合制劑。

②沙美特羅屬于長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑，主要特點(diǎn)是起效緩慢，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吸入后約 15-30 min 起效，維持時(shí)間約 12 h。沙美特羅是沙丁胺醇的衍生物，作用強(qiáng)度在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴關(guān)系；最大有效劑量為 50 ug/ 次，每日 2 次，增加劑量并不能提高療效，而可能增加藥物不良反應(yīng)。沙美特羅和 ICS 的聯(lián)合制劑為氟替卡松／沙美特羅，主要用于學(xué)齡期兒童持續(xù)哮喘的控制治療和運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。由于該藥起效慢，不作為哮喘急性發(fā)作的緩解治療藥物。

2.1.3 使用注意事項(xiàng)雖然目前臨床所用β2 受體激動(dòng)劑具有較強(qiáng)的受體選擇性，但是過(guò)量或不恰當(dāng)使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)注意避免不同劑型 β2 受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使用，并且在持續(xù)高劑量吸入治療時(shí)，需監(jiān)測(cè)心電圖和血清鉀離子濃度。

2.2 抗膽堿能藥物

M 受體是毒蕈堿型受體的簡(jiǎn)稱，廣泛存在于迷走神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器細(xì)胞上。當(dāng)乙酰膽堿與 M 受體結(jié)合后，可產(chǎn)生一系列迷走神經(jīng)末梢興奮效應(yīng)，如心臟抑制，支氣管平滑肌、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌和瞳孔括約肌收縮，以及腺體分泌增加等反應(yīng)。

呼吸道內(nèi) M 受體主要有三種亞型：

①M(fèi)1 受體分布于氣道內(nèi)的膽堿能神經(jīng)節(jié)，M1 受體激動(dòng)引起迷走神經(jīng)興奮和膽堿能反射，引起支氣管收縮反應(yīng)；

②M2 受體主要分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維及交感神經(jīng)末梢，M2 受體具有反饋性抑制膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿的作用；

③M3 受體主要分布于氣道平滑肌黏膜下腺體、杯狀細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞，M3 受體激動(dòng)時(shí)引起氣道平滑肌收縮和腺體分泌?？鼓憠A能藥物的支氣管舒張作用弱于β2 受體激動(dòng)劑，對(duì)中央氣道的作用強(qiáng)于對(duì)周圍氣道的作用。

異丙托溴銨是兒科臨床常用的抗膽堿能藥物，為短效抗膽堿能藥物 (short-acting muscarinic antagonist，SAMA)，經(jīng)吸入途徑給藥。該藥為非選擇性 M 受體阻滯劑，起效時(shí)間較 SABA 慢。異丙托溴銨吸人后約 15-30 min 起效，支氣管舒張效應(yīng)達(dá)峰時(shí)間為 60-90 min，維持時(shí)間約 4-6 h。臨床上一般不單一使用 SAMA 治療兒童急性喘息，多與 SABA 聯(lián)合霧化吸入，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。

2.3 茶堿類藥物

茶堿類（甲基黃嘌呤類）藥物通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi) cAMP 濃度，拮抗腺苷受體，降低細(xì)胞內(nèi) Ca2 濃度，抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)等機(jī)制，從而兼具舒張支氣管、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用。

2.3.1 茶堿緩釋劑 茶堿緩釋劑具有作用維持時(shí)間長(zhǎng) (12-24 h) 的特點(diǎn)。從理論上講，茶堿緩釋劑聯(lián)合 ICS 吸入治療可作為哮喘控制治療的備選方案之一。但是，目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)尚缺乏可按兒童體質(zhì)量拆分，適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑。

2.3.2 短效茶堿短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療。臨床使用較多的為氨茶堿或多索茶堿，有口服和靜脈兩種制劑。目前認(rèn)為，茶堿松弛支氣管平滑肌的血藥濃度低限為 10 ug/ml，10-20 ug/ml 為最有效濃度范圍，而 >20 ug/ml 時(shí)可引起茶堿毒性反應(yīng)，>40 ug/ml 時(shí)可能導(dǎo)致死亡。因此，臨床應(yīng)用茶堿類藥物治療哮喘時(shí)應(yīng)進(jìn)行茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)并個(gè)體化給藥。2014 年 GINA 已不推薦茶堿類制劑用于兒童哮喘的緩解治療。由于價(jià)格低廉，在安全劑量范圍內(nèi)，茶堿類藥物目前仍是我國(guó)治療哮喘的選擇藥物之一。

2.4 腎上腺素

腎上腺素同時(shí)具有較強(qiáng)的α 及β 受體激動(dòng)作用，但是其對(duì)β受體的特異性選擇效應(yīng)弱于β2 受體激動(dòng)劑，不推薦用于兒童哮喘的緩解治療。由于腎上腺素具有α受體興奮作用，可使支氣管黏膜的血管收縮，減輕黏膜腫脹和降低黏液的分泌，在治療毛細(xì)支氣管炎時(shí)，通過(guò)吸入給藥，可能有利于臨床癥狀的改善。

2.5 硫酸鎂

硫酸鎂主要作為對(duì)常規(guī)支氣管舒張劑治療效應(yīng)不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)的附加治療，可以通過(guò)靜脈和吸入兩種方式給藥。鎂通過(guò)阻斷呼吸道平滑肌細(xì)胞的鈣離子通道而緩解支氣管痙攣，同時(shí)可以抑制乙酰膽堿釋放至軸突末端來(lái)抑制肌纖維的收縮，從而促進(jìn)支氣管舒張效應(yīng)。鎂減少活性氧的產(chǎn)生，穩(wěn)定 T 細(xì)胞和抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少炎癥遞質(zhì)包括組胺、血栓烷和白三烯的釋放。

而且鎂可以刺激一氧化氮 (NO) 和前列環(huán)素的合成，兩者共同產(chǎn)生血管平滑肌舒張作用，從而減輕哮喘的嚴(yán)重度。具體用法為：①硫酸鎂 25-40 mg/(kg?d)(最大 2 g)，緩慢靜脈滴注；②硫酸鎂等滲液 150 mg/ 次，吸入給藥，第 1 小時(shí)內(nèi)連用 3 次，僅用于≥2 歲兒童危重哮喘發(fā)作的附加治療。

3 給藥途徑

目前對(duì)于兒童呼吸道疾病治療的常用給藥方法有吸入、口服、靜脈、透皮等，其中吸人治療是局部氣道用藥，作用直接高效、起效迅速、藥物負(fù)荷小、不良反應(yīng)少，為安全有效的主要治療方法。

3.1 吸入給藥

吸入給藥是急性喘息兒童首選給藥方法。吸人治療可以選擇霧化液或壓力定量氣霧劑 (pressurized metered-dose inhaler，pMDI)，干粉吸入劑(dry powder inhalers，DPI) 等藥物。研究表明，在急性喘息治療中，霧化吸入治療對(duì)患兒主動(dòng)配合程度的要求低、藥物微粒在氣道的分布更佳，比氣霧劑療效更好。

目前主要的霧化吸入裝置有小容量射流霧化器 (small volume nebulizer，SVN)、濾網(wǎng)式(mesh) 霧化器和超聲霧化器 (ultrasonic nebulizer，USN) 三種，三者各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中 SVN 在臨床中最常用，普通 USN 不適用于兒童急性喘息的治療。急性喘息患者霧化吸入支氣管舒張劑治療，可采用氧氣驅(qū)動(dòng)進(jìn)行霧化，既可以提高療效，又能保證氧供，氧流量應(yīng)該達(dá)到 6-8 L／min。第 1 小時(shí)可每 20 min 吸入 1 次，連用 3 次，以后根據(jù)病情每 1-4 h 可重復(fù)吸人。

pMDI 加儲(chǔ)霧罐吸人支氣管舒張劑的方法也可以緩解急性喘息癥狀。如使用沙丁胺醇?xì)忪F劑通過(guò)儲(chǔ)霧罐單次噴吸，連續(xù)噴吸 2-6 噴，第 1 小時(shí)可每 20 min 1 次，連用 3 次，以后根據(jù)病情每 1-4 h 可重復(fù)使用，臨床療效與霧化吸人治療相似。有報(bào)道 pMDI 加儲(chǔ)霧罐吸入 6 噴沙丁胺醇的療效相當(dāng)于霧化吸人 2.5 mg 沙丁胺醇溶液。

DPI 不推薦用于學(xué)齡前兒童急性喘息的緩解治療。

3.2 非吸入給藥

對(duì)于輕中度喘息患兒，特別是夜間喘息者，可選用 β2 受體激動(dòng)劑的口服藥物或透皮貼劑，但應(yīng)注意藥物劑量和用藥間隔時(shí)間。

透皮貼劑給藥的藥物經(jīng)皮膚吸收，全身不良反應(yīng)小，且每天只需貼敷 1 次，效果可維持 24 h，可用于輕中度喘息患者，如妥洛特羅貼片。

部分重癥喘息或無(wú)法使用吸入治療者，可能需要靜脈使用β2 受體激動(dòng)劑。靜脈應(yīng)用β2 受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，要嚴(yán)格掌握指證及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。

由于氨茶堿的“治療窗”較窄，不良反應(yīng)較多，靜脈用氨茶堿只推薦用于吸人治療效應(yīng)差的重癥患者的附加治療，并需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度和不良反應(yīng)?？诜鑹A不推薦用于年幼兒童的哮喘治療。

二．兒科臨床常見呼吸道疾病支氣管舒張劑治療方案推薦

1 支氣管哮喘

1.1 哮喘急性發(fā)作期

1.1.1 P2 受體激動(dòng)劑 SABA 是目前最有效的緩解氣道痙攣藥物，是兒童急性哮喘發(fā)作的首選藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸人應(yīng)為首選。目前臨床上可選用沙丁胺醇或特布他林霧化溶液霧化吸人，使用氧驅(qū)動(dòng) (氧氣流量 6-8 L/min) 或空氣壓縮泵霧化吸入，第 1 小時(shí)可每 20 min 1 次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，從間隔 1-2 h 至間隔 8-12 h 按需重復(fù)吸入。每次藥物劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林 2.5-5.0 mg，前者需用生理鹽水稀釋至 2.0-2,5 ml 后霧化，后者可不稀釋直接霧化。

如不具備霧化吸人條件時(shí)，也可選用 SABA 的氣霧劑按需吸入（5 歲以下兒童需使用儲(chǔ)霧罐裝置），每次單劑給藥，連用 4 噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。快速起效的 LABA (如福莫特羅) 因其可起到 SABA 樣的效應(yīng)，故也可作為緩解藥物使用，但需要和 ICS 聯(lián)合使用。目前臨床上聯(lián)合使用的藥物有布地奈德 福莫特羅、丙酸倍氯米松／福莫特羅，作為日常哮喘控制藥物使用；當(dāng)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時(shí)，可臨時(shí)作為緩解藥物應(yīng)用，根據(jù)癥狀增加劑量，但每日最多不超過(guò) 4 次；當(dāng)癥狀緩解后需恢復(fù)至維持劑量。

如不具備上述吸人條件或吸人不配合，可選擇β2 受體激動(dòng)劑口服藥物或透皮貼劑給藥（靜脈應(yīng)用現(xiàn)已不被推薦）。目前常用的口服藥物：①丙卡特羅，每片 25 ug，6 歲以下每次 1.25 ug/kg，>6 歲每次 25 ug，每 12 h 1 次，早飯及晚睡前口服；②特布他林，每片 2.5 mg，每次 0.065 mg/kg，每 8h 1 次口服。透皮貼劑：妥洛特羅貼片，每晚貼敷 1 次；0.5-3 歲 0.5 mg，-9 歲 1 mg，>9 歲 2 mg，粘貼于胸部、背部及上臂部均可?？诜幬锘蛲钙べN劑給藥常適用于輕度或夜間哮喘兒童。

1.1.2 抗膽堿能藥物 常在中重度哮喘時(shí)與 SABA 聯(lián)合使用，以增強(qiáng)療效；對(duì) SABA 治療反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)盡早聯(lián)合使用。哮喘急性發(fā)作時(shí)，SAMA 霧化吸入治療不作首選，僅在 SABA 單藥治療效果不佳時(shí)，再考慮聯(lián)合 SAMA 霧化吸入治療。藥物劑量：異丙托溴銨 250-500 ug，加入 SABA 溶液中霧化吸人，治療間隔時(shí)間同 SABA。如果無(wú) SAMA 霧化溶液，也可給予 SAMA 氣霧劑吸人。

目前尚有吸人用復(fù)方異丙托溴銨溶液 (2.5 ml/ 支，相當(dāng)于含 2.5 mg 沙丁胺醇?jí)A、0.5 mg 異丙托溴胺)，6 個(gè)月 -6 歲每次 1.25 ml，-12 歲每次 1.25-2.5 ml，>12 歲每次 2.5ml；需注意，年長(zhǎng)兒應(yīng)用本品時(shí)，沙丁胺醇的劑量不足，必要時(shí)需考慮補(bǔ)充前者的劑量。

1.1.3 硫酸鎂適于中重度哮喘兒童且已合理使用上述藥物療效不佳者。藥物劑量：硫酸鎂 25-40 mg/(kg?d) 加入 10% 葡萄糖溶液 20 ml 靜脈滴注 (不少于 20 min)，每日 1-2 次，每日總量不超過(guò) 2g。給藥期間應(yīng)密切注意呼吸、血壓變化，如過(guò)量可用 10% 葡萄糖酸鈣拮抗。

1.1.4 茶堿類藥物在重度哮喘發(fā)作治療中，已經(jīng)合理應(yīng)用了 SABA、SAMA 及糖皮質(zhì)激素藥物，但哮喘發(fā)作仍不能有效控制時(shí)可考慮使用氨茶堿。但是由于茶堿類藥物的代謝有很大個(gè)體差異，影響因素很多，治療劑量和中毒劑量較接近，故臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用。我國(guó)兒童哮喘防治指南及 2014 年以前的 GINA 均認(rèn)為在重癥哮喘發(fā)作，其他治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用茶堿類藥物。藥物劑量：負(fù)荷量 4-6 mg/kg(≤250 mg)，靜脈滴注 20-30 min，繼之持續(xù)滴注維持劑量 0.7-1.0 mg/(kg?h)；

如已服含氨茶堿成分的合劑藥物者，負(fù)荷量需減半或直接使用維持劑量；亦可采用間歇給藥方法，每 6 h 緩慢靜脈滴注 4-6 mg/kg，2014 版 GINA 明確指出靜脈氨茶堿或茶堿不應(yīng)該用于哮喘急性發(fā)作的治療，主要原因是茶堿類藥物的平喘效應(yīng)遠(yuǎn)不如 SABA。另外，茶堿的“治療窗”窄，達(dá)到最佳平喘效應(yīng)的血藥濃度與產(chǎn)生不良反應(yīng)的血藥濃度接近，在沒有血藥濃度監(jiān)測(cè)的條件下易產(chǎn)生嚴(yán)重甚至是致死的不良反應(yīng)。

哮喘急性發(fā)作時(shí)使用上述支氣管舒張劑的注意事項(xiàng)：①單獨(dú)使用療效欠佳時(shí)，需要及時(shí)聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)需全身使用激素；早期給予高劑量 ICS 可能減少全身激素的使用量；②首選霧化吸入 SABA，如果療效不佳時(shí)可聯(lián)合 SAMA 吸入，如果喘息仍不能有效控制，可在上述吸人基礎(chǔ)上，靜脈滴注硫酸鎂或氨茶堿；③喘息控制不佳的因素很多，不可采用單一增加支氣管舒張劑用量的方法；④反復(fù)高劑量使用支氣管舒張劑時(shí)應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)，否則會(huì)引起心血管方面的不良反應(yīng)，需及時(shí)行心電圖和血電解質(zhì)等相關(guān)檢測(cè)。

1.2 哮喘緩解期及慢性持續(xù)期

處于任何控制治療級(jí)別的哮喘患兒均可按需使用 SABA 以緩解癥狀。對(duì)于需要第 3 級(jí)或以上級(jí)別治療的哮喘兒童（如 5 歲以上），可以采用低劑量 ICS 與速效 LABA 聯(lián)合制劑，既作為長(zhǎng)期控制治療藥物同時(shí)也可作為按需緩解治療藥物。目前常用藥物有布地奈德／福莫特羅、丙酸倍氯米松／福莫特羅。但需注意，任何年齡患兒都不應(yīng)將吸入型 LABA 作為單藥治療，只能在使用適量 ICS 基礎(chǔ)上作為聯(lián)合治療使用。聯(lián)合使用 ICS 和 LABA 者，減量時(shí)應(yīng)先減少 ICS 25%-50%，直至達(dá)到最低劑量時(shí)才考慮停用 LABA。

如果患兒一天內(nèi)需要反復(fù)多次使用緩解藥物以緩解癥狀，提示可能控制治療不足，應(yīng)予以綜合評(píng)估，判斷是否需要升級(jí)治療。

2 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘 (cough variant asthma，CVA) 確診的基本條件是支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解。臨床上可選用 SABA 霧化溶液霧化治療、氣霧劑吸入治療或口服藥物治療。藥物劑量與典型哮喘相同；大多數(shù)患者治療 1-2 周咳嗽癥狀明顯減輕或緩解。CVA 的長(zhǎng)期治療同典型哮喘；5 歲以上兒童如果單用 ICS 治療療效不佳者，可聯(lián)合 LABA 使用。

3 毛細(xì)支氣管炎

支氣管舒張劑在毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。多數(shù)研究顯示，支氣管舒張劑的應(yīng)用并不能改善血氧飽和度，不能減少住院率、住院時(shí)間，不能縮短病情恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于臨床評(píng)分也無(wú)明顯改善，因而認(rèn)為支氣管舒張劑對(duì)于毛細(xì)支氣管炎的治療并無(wú)幫助。霧化吸入腎上腺素聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎有效。但是這些研究大多未包括重癥或伴有呼吸衰竭的患兒，所以這個(gè)結(jié)論并不能推廣應(yīng)用于重癥患兒。

因此，對(duì)于有哮喘高危因素（哮喘家族史或個(gè)人史）或有早產(chǎn)兒肺部疾病史的毛細(xì)支氣管炎患兒，或重癥患兒，可以試用支氣管舒張劑，然后觀察臨床效果，如果用藥后無(wú)改善，則考慮停用。

推薦霧化吸人支氣管舒張劑，藥物劑量：沙丁胺醇，<5 歲，2.5 mg/ 次，用藥間隔視病情輕重而定。特布他林，體質(zhì)量 <20 kg，2.5 mg/ 次，體質(zhì)量≥20 kg，5.0 mg/ 次，每 6-8 h1 次。異丙托溴胺：<12 歲，250 ug/ 次，根據(jù)病情可重復(fù)給藥。腎上腺素 (1：1000): <2 歲，1.5 ml/ 次，每 8-12 h 1 次。

4 支氣管肺發(fā)育不良

霧化吸入支氣管舒張劑可通過(guò)松弛支氣管平滑肌、降低氣道阻力、改善通氣功能，用于治療支氣管肺發(fā)育不良 (bronchopulmonary dysplasia，BPD) 喘息癥狀，正壓通氣暴露增加是使用支氣管舒張劑的最佳預(yù)測(cè)。有研究顯示，早在 25 周胎齡時(shí)，胎兒即對(duì)支氣管舒張劑存在反應(yīng)，建議早產(chǎn) BPD 患兒在給予機(jī)械通氣治療之前，在出生后第 2 周時(shí)及早使用支氣管舒張劑，以降低通氣治療的氣道阻力，從而改善肺功能。推薦藥物劑量：沙丁胺醇或特布他林 2.5-5.0 mg 霧化吸入，每 6-8 h1 次，一般用于有支氣管痙攣表現(xiàn)的臨床急性期患兒。

5 其他

5.1 喘息性支氣管炎和肺炎

目前尚無(wú)確切的證據(jù)顯示支氣管舒張劑在喘息性支氣管炎中的作用。對(duì)于有反復(fù)喘息病史，且哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的患兒，可以使用支氣管舒張劑（同時(shí)應(yīng)該按支氣管哮喘進(jìn)行規(guī)范化治療）。而對(duì)于無(wú)反復(fù)咳喘病史的患兒，也可以試用支氣管舒張劑，如果有效，可重復(fù)應(yīng)用；如果癥狀無(wú)改善，則考慮停用。

肺炎也可以出現(xiàn)喘息癥狀。在 2014 年 WHO 發(fā)布的《兒童疾病綜合管理》中提到，對(duì) 2 個(gè)月 -5 歲診斷為肺炎的兒童，如有喘息，可以吸人速效支氣管舒張劑，有效則可繼續(xù)應(yīng)用。

推薦霧化吸人支氣管舒張劑，藥物劑量：沙丁胺醇，<5 歲，2.5 mg/ 次，≥5 歲，5.0 mg/ 次，用藥間隔視病情輕重而定。特布他林，體質(zhì)量 <20 kg，2.5 mg/ 次，體質(zhì)量≥20 kg，5.0mg/ 次，每 6-8 h1 次。異丙托溴胺，<12 歲，250 ug/ 次，根據(jù)病情可重復(fù)給藥。腎上腺素 (1:1 000)<2 歲，1.5 ml/ 次，每 8-12 h 1 次。

5.2 急性喉氣管支氣管炎

急性喉氣管支氣管炎或稱“哮吼”，好發(fā)于年幼兒童，可引起突發(fā)的吸氣陛喉鳴、聲嘶、犬吠樣咳嗽和呼吸困難；在嚴(yán)重哮吼時(shí)，可使用霧化腎上腺素 (消旋腎上腺素 2.25%，0.5 ml，或左旋腎上腺素 1：1000，5 ml) 治療。

5.3 支氣管舒張劑在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中應(yīng)用

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是通過(guò)使用支氣管舒張藥物，測(cè)定用藥前后肺通氣功能第 1 秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1) 等指標(biāo)的變化來(lái)判斷氣道可逆性的方法。一般 FEV1 的改善率≥12% 為陽(yáng)性。推薦藥物劑量：①沙丁胺醇?xì)忪F劑，吸人劑量為 200 ug，12 歲以上兒童 400 ug；若應(yīng)用 0.5% 硫酸沙丁胺醇溶液，5-8 歲 0.5 ml，8-12 歲 0.75 ml，12 歲以上 1 ml，加生理鹽水至總量為 3-4 ml 進(jìn)行霧化吸入；或②特布他林，霧化吸入，體質(zhì)量<20 kg，2.5 mg/ 次，體質(zhì)量≥20 kg，5.0 mg/ 次；或③異丙托溴銨氣霧劑，80 ug，≥12 歲 160 ug。

5.4 支氣管舒張劑在誘導(dǎo)痰技術(shù)中應(yīng)用

誘導(dǎo)痰技術(shù)采用的誘導(dǎo)劑一般為高滲鹽水 (3%-5%)，因?yàn)楦邼B鹽水作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)的間接激發(fā)劑，可以誘導(dǎo)具有氣道高反應(yīng)性的患兒發(fā)生氣道收縮，甚至出現(xiàn)哮喘發(fā)作。所以許多學(xué)者提出在誘導(dǎo)痰試驗(yàn)開始之前 10-15 min，以及檢測(cè)之后吸入沙丁胺醇，或在檢測(cè)中吸入高滲鹽水和沙丁胺醇的混合液，以保證操作的安全性。目前在臨床操作中通常使用的藥物及用量均為沙丁胺醇?xì)忪F劑 200-400 ug，大多數(shù)文獻(xiàn)都支持 400 ug。

文章摘自《臨床兒科雜志》第 33 卷第 4 期 2015 年 4 月 P373

文章作者：申昆玲 鄧力 李云珠 李昌崇 劉恩梅 劉傳合 向莉 陳強(qiáng) 陳育智 陳志敏 陳愛歡 張皓 何慶南 尚云曉 俞善昌 洪建國(guó) 趙德