TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）

概述：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)）是治療門脈高壓、上消化道出血的介入放射學(xué)新療法。它利用外科分流原理，通過一系列介入器具的使用，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立起人工分流通道，從而降低門脈壓力、減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀。經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)是在經(jīng)頸靜脈門脈造影，經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝穿技術(shù)日益成熟的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)的突破在于金屬內(nèi)支架的推廣應(yīng)用，將金屬支架用于支撐肝內(nèi)分流道，在較長時(shí)間內(nèi)（19～48周）保持通暢，4周后支架內(nèi)表面有一層1～1.5mm的菲薄內(nèi)膜覆蓋。

1980年Eckhauser等研究肝臟病理變化以觀察外科分流術(shù)的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)肝穿活檢中存在mallory bodies，又稱櫻桃小體（cherry bodies）。cherry bodies多量和少量時(shí)，術(shù)后3月、1年、5年生存率分別為60%、10%、5%及89.85%、74.70%、45.39%，表明cherry bodies有獨(dú)特的預(yù)示分流術(shù)后預(yù)后及遠(yuǎn)期效果評(píng)估的價(jià)值。cherry bodies可發(fā)生在Child各級(jí)病人，以酒精性肝硬化Child C級(jí)最為常見。

1988年，德國學(xué)者Richter等首次將經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)應(yīng)用于臨床，并于1991年報(bào)道了16例成功的經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)。其后Zemel（1991），Ring（1992）相繼報(bào)道了成功的經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)結(jié)果。1993年經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)在各國得以推廣應(yīng)用。

經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)器械主要包括經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)-1000及RUPS-100兩種器械。

    適應(yīng)癥：TIPS適用于門脈高壓、上消化道出血等。

1.門靜脈高壓癥伴胃食管靜脈曲張破裂出血（含急性大出血）。

2.反復(fù)發(fā)作性靜脈曲張破裂出血且經(jīng)內(nèi)科治療無效者。

3.門靜脈高壓癥致頑固性腹水。

www.genefish.cn-Chiari綜合征。

5.肝移植術(shù)前的過渡治療。

 方法：1.頸內(nèi)靜脈穿刺  患者取仰臥位，頭向左側(cè)15?～20?，暴露出右側(cè)頸部，取右耳乳突至右胸鎖乳突肌鎖骨頭連線中上1/3處為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚成20?～30?角，沿胸鎖乳突肌鎖骨頭方向，進(jìn)針4cm左右?；颊呖商Ц咭煌然蜃鱒alsava動(dòng)作促使頸內(nèi)靜脈充盈。注意進(jìn)針勿深，以免刺破胸膜，造成氣胸。

2.經(jīng)導(dǎo)絲送入10F長鞘至下腔靜脈-肝靜脈開口水平。此步應(yīng)在X線監(jiān)視下進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔。應(yīng)配備心電監(jiān)測(cè)儀，部分患者可出現(xiàn)一過性房性早搏，一旦出現(xiàn)頻發(fā)的心律失常時(shí)，應(yīng)暫停操作。

3.經(jīng)導(dǎo)絲引入5F導(dǎo)管行肝靜脈造影，以了解肝靜脈解剖及其毗鄰下腔靜脈位置，確定穿刺點(diǎn)。大部分患者選擇距下腔靜脈一肝靜脈開口水平（肝右或肝中靜脈）右側(cè)2～3cm處為穿刺點(diǎn)。對(duì)于門脈血流離肝方向且肝功較差的患者，肝靜脈楔形造影能清晰顯示門脈及其分支情況，協(xié)助定位穿刺，此時(shí)可將5F導(dǎo)管嵌至肝靜脈遠(yuǎn)端造影5ml/25ml（每秒量/總量）。

4.送入外套管保護(hù)的穿刺針至穿刺處，調(diào)節(jié)穿刺針轉(zhuǎn)向，使穿刺針指向門脈主分支方向（一般為距門脈分又部2cm之門脈右支），囑患者憋氣，穿刺，回抽有血后，注入造影劑觀察，確認(rèn)穿刺門脈成功后，換入180cm Amplatz導(dǎo)絲至脾靜脈或腸系膜上靜脈。

5.導(dǎo)入5F側(cè)孔造影導(dǎo)管（或豬尾管）至門脈主干造影（15ml/45ml），然后測(cè)門脈壓及下腔靜脈壓。

6.送入直徑10mm，長60mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺道，此時(shí)可見肝、門靜脈壁凹跡，囑患者憋氣，于體外皮膚兩凹跡處作鉛標(biāo)記，以便釋放支架時(shí)定位，反復(fù)擴(kuò)張至凹跡消失，撤出球囊（圖1）。

7.沿Amplatz導(dǎo)絲引入支架釋放，釋放時(shí)肝、門靜脈壁各應(yīng)多出1cm以保證支撐整個(gè)分流道，若未能支撐開肝靜脈壁，可在原支架處相重疊釋放另一支架。一般只要定位準(zhǔn)確，一個(gè)6cm長的stent足以支撐整個(gè)分流道，支架釋放后若開放不全，可用球囊擴(kuò)張（圖2）。

8.重復(fù)門脈造影（15ml/45ml）及測(cè)壓。

9.術(shù)后處理  經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)后處理應(yīng)注意血氨水平，限制蛋白攝入量（40g/d）以防止肝性腦病，口服潘生丁或阿司匹林120～160mg/d，或長期小劑量（50mg/d）或連續(xù)服用進(jìn)口抵克力得，使血小板最大聚集率由正常降到20%～30%，或INR（凝血酶原時(shí)原時(shí)間比值）在3～4.5，以防止分流道早閉。此外，應(yīng)注意肝、腎功能監(jiān)測(cè)并建立定期全面追蹤制度（術(shù)后一周、一月、三月、半年）。

10.經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理

（1）狹窄與閉塞  是造成再出血和腹水的原因，亦為影響經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)后長期療效的主要因素。經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)后狹窄與閉塞率多在30%以上。Freedman的長期觀察報(bào)道，狹窄與閉塞率可達(dá)75%。經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)后狹窄和閉塞與操作不當(dāng)，如支架釋放時(shí)沒有撐開整個(gè)分流道、支架釋放后成角扭曲、頻繁穿刺刺激肝、門靜脈壁或抗凝不當(dāng)，引起血栓形成及假內(nèi)膜增生有關(guān)。

（2）肝性腦病  發(fā)生率5%且絕大部分可被臨床控制。Conn認(rèn)為，保持一定的門脈梯度壓及經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)術(shù)后的向肝性分流特點(diǎn)，減少了腸道對(duì)有害物質(zhì)的吸收，有利于防止肝性腦病發(fā)生，而Larberge則認(rèn)為，肝性腦病的發(fā)生與血流方向無關(guān)。

（3）與操作有關(guān)的并發(fā)癥有肝動(dòng)脈損傷、肝梗死、肝包膜損傷、腹內(nèi)出血、膽道損傷、氣胸、心包填塞等，其他并發(fā)癥還有ARDS、腎功衰、肝功衰、敗血癥、支架游走等，但這類并發(fā)癥的發(fā)生率較低。