慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識

2014慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識

2015-01-24 介入治療網(wǎng) 介入家園

中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組

慢性下肢靜脈疾病發(fā)病情況及治療現(xiàn)狀

慢性下肢靜脈疾病是常見的血管病和多發(fā)病，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，女性發(fā)病率高于男性。

2008年，國際血管學(xué)雜志發(fā)表的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出慢性靜脈疾病(chronicvenous diseases，CVD)是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和脹痛，水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。

國內(nèi)對慢性靜脈疾病常用CVI的概念，慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)即，指靜脈系統(tǒng)功能異常的慢性進展性疾病。慢性靜脈疾病(CVD)與慢性靜脈功能不全(CVI)的區(qū)別在于，慢性靜脈疾病(CVD)納入了更多處于疾病早期的患者，這些患者可能無癥狀或(和)體征，或者癥狀較輕。慢性靜脈疾病(CVD)概念的引入對患者早期治療，延緩疾病進展具有重要意義。

靜脈疾病約占血管外科疾病的60％，常發(fā)生于下肢。在中國，下肢靜脈疾病的患病率為8．89％，即近1億患者。每年新發(fā)病率為0．5％～3．0％，其中靜脈性潰瘍占1．5％。2011年，由國際靜脈聯(lián)盟(UIP)組織的迄今為止靜脈領(lǐng)域最大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在50歲左右的下肢不適人群中，慢性靜脈疾病(CVD)的發(fā)生率為63．9％，其中c3一c6的CVI患者占24．3％。

本專家共識文件是在中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下，組織國內(nèi)血管外科專家，歷時1年半，認(rèn)真分析國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，由吳慶華教授寫成初稿，再召開深圳、北京、無錫、廣州四次專家專題研討會并征求部分地區(qū)專家的意見，經(jīng)過充分討論反復(fù)修改，達成共識。

慢性靜脈疾病(CVD)病因及發(fā)病機制

一、病因：

根據(jù)病因可將慢性靜脈疾病(CVD)分為3類：原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性，以原發(fā)性居多，約為66％；繼發(fā)性25％，先天性不足1％，其他8％。導(dǎo)致慢性靜脈疾病(CVD)發(fā)生的因素存在以下幾種：

(1)靜脈反流，由靜脈瓣膜功能不全引起的血液逆流導(dǎo)致下肢靜脈高壓。

(2)靜脈回流障礙：因先天性或后天性因素導(dǎo)致近端靜脈阻塞造成的回流障礙引起的靜脈高壓，包括深靜脈血栓形成后綜合征(post—thrombotic syndrome，PTS)、布加綜合征(Budd—Chiari syndrome，BCS)、下腔靜脈綜合征(inferiorvenacaval syndrome)等。

(3)先天發(fā)育異常：髂靜脈壓迫綜合征(也稱Cockett綜合征或May—thurner綜合征)；先天性靜脈畸形骨肥大綜合征(K—T綜合征，Klippel—Trenaunaysyndrome，KTS)等。

(4)遺傳因素：雖然目前還未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳特定因素，但家族聚集現(xiàn)象表明慢性靜脈疾病(CVD)與遺傳有關(guān)。

二、發(fā)病機制

慢性靜脈疾病(CVD)是一種隨年齡增長而加重的進展性炎癥反應(yīng)性疾病。2006年，新英格蘭雜志發(fā)表的文章闡明，慢性靜脈疾病(CVD)的病理改變是由于慢性炎癥及血流紊亂共同作用導(dǎo)致的。下肢靜脈高壓是慢性靜脈疾病(CVD)的主要病理生理改變，起因于靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。慢性炎癥在慢性靜脈疾病(CVD)的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。

1．下肢靜脈高壓：

下肢靜脈高壓是導(dǎo)致慢性靜脈疾病(CVD)的各種病理生理改變的重要因素，持續(xù)的靜脈高壓增加毛細血管后血管透壁壓，引起皮膚毛細血管損傷、局部血液循環(huán)和組織吸收障礙、慢性炎癥反應(yīng)，代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良、下肢水腫和皮膚營養(yǎng)改變，最終潰瘍形成。靜脈高壓產(chǎn)生的機制有下幾點：

(1)靜脈瓣膜功能不全：

由靜脈瓣膜功能不全引起的反流是導(dǎo)致下肢靜脈高壓的主要原因(約占70％一80％)，可由于瓣膜本身的病變，如伸長、撕裂、瓣膜變薄及瓣葉黏附等，及靜脈壁結(jié)構(gòu)改變，靜脈管壁擴張所致。靜脈瓣膜病變常見于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，繼發(fā)于深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的瓣膜破壞和原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全。

深靜脈瓣膜功能不全時，下肢血液排空后又迅速被動脈供血及反流的血液填充，導(dǎo)致站立后靜脈壓迅速升高并維持在一個較高的水平，常見于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和繼發(fā)于DVT的深靜脈瓣膜破壞。淺靜脈瓣膜功能不全，特別是淺、深靜脈系統(tǒng)匯合處瓣膜功能不全，如隱-股靜脈瓣和隱一胭靜脈瓣，可使高壓靜脈血液從深靜脈反流至淺靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈高壓和靜脈曲張。

交通靜脈瓣膜功能不全時，深靜脈的高壓血流可通過交通靜脈反流至淺靜脈系統(tǒng)，并可將腓腸肌收縮時產(chǎn)生的高壓直接傳遞給淺靜脈。靜脈反流也可來源于靜脈的屬支，研究表明，19.9％的屬支存在反流的情況，其中大隱靜脈屬支占65％，小隱靜脈屬支占19％，混合型占7％。

(2)靜脈回流障礙：

在靜脈高壓的原因中所占比例較少，可由先天性或后天性因素導(dǎo)致。由于靜脈回流受限，于肌肉收縮時可產(chǎn)生靜脈高壓。

(3)腓腸肌泵功能不全：

肌泵是下肢靜脈回流的動力來源，腓腸肌的收縮可排出超過小腿總?cè)萘?0％的靜脈血，使靜脈壓下降。腓腸肌的收縮能力、前負荷、后負荷的變化都會對肌泵的效能產(chǎn)生影響。如靜脈瓣膜功能不全，肌泵活動降低靜脈壓的作用被削弱。如果合并交通靜脈瓣膜功能不全，腓腸肌收縮產(chǎn)生的高壓靜脈血可反流至淺靜脈系統(tǒng)及皮膚微循環(huán)系統(tǒng)。此外，如踝關(guān)節(jié)活動受限也會影響肌泵的功能。

2．慢性炎癥反應(yīng)：長期的靜脈高壓是導(dǎo)致靜脈性潰瘍的關(guān)鍵因素。在疾病初始階段，靜脈高壓和血液蓄積可使靜脈壁擴張、瓣膜受損，血管內(nèi)皮細胞因靜脈高壓而受損，從而激活白細胞，導(dǎo)致循環(huán)血中白細胞表達L-選擇蛋白和CD減少，同時血漿中可溶性L-選擇蛋白、黏附分子ICAM-1、內(nèi)皮白細胞黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1增多，提示白細胞活化，與內(nèi)皮細胞黏附并浸潤至局部組織，進而血小板、單核細胞等聚集，產(chǎn)生更多的炎癥介質(zhì)和細胞黏附因子，形成炎癥反應(yīng)的放大效應(yīng)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈瓣膜、靜脈壁和微循環(huán)進一步受損，加重靜脈反流，使靜脈壓力持續(xù)增加。隨著疾病的發(fā)展，在迂曲和擴張的毛細血管周圍形成了“纖維蛋白袖套”，障礙了血氧的彌散；此外，慢性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生較多的基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)過度降解，繼而促進足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性病變和潰瘍形成等。

3．靜脈微循環(huán)受損：靜脈高壓傳遞至微循環(huán)，導(dǎo)致毛細血管床變形以及內(nèi)皮間隙增寬、通透性增高，組織間隙液體、代謝產(chǎn)物等聚積，引起皮膚病理性損害；腓腸肌的毛細血管床損害，則使小腿肌泵功能減退。

4．遺傳易感性：家族發(fā)病的聚集現(xiàn)象表明慢性靜脈疾病(CVD)與遺傳有關(guān)，目前還未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳特定基因。雙親有慢性靜脈疾病(CVD)病史的，后代發(fā)病率可高達90％；單親有慢性靜脈疾病(CVD)病史的，后代發(fā)病率為25％；而無家族史的，后代發(fā)病率僅20％。

慢性下肢靜脈疾病診斷及CEAP分級

慢性下肢靜脈疾病的診斷方法有很多，以下肢靜脈曲張為例，除了大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)和深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)等傳統(tǒng)的診斷方法外，應(yīng)首選超聲多普勒、體積描記檢測，必要時行下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等手段，以更準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)。

一、主要診斷方法

1. 病史詢問和體檢：

通過詳細的病史詢問和體檢，了解疾病的臨床癥狀和體征。

2．大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)和深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)。

交通支瓣膜功能試驗(Pratt試驗)：大隱靜脈瓣膜功能試(Trendelenbur試驗)即屈氏試驗，用來判定隱股靜脈瓣膜和大隱靜脈瓣膜功能是否完善，對推斷交通靜脈有無功能不全有一定意義，但不能說明大隱靜脈曲張是原發(fā)性還是繼發(fā)性，因此無法判明病因。

深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)即潘氏試驗，用來判斷深靜脈是否通暢，但即使證明深靜脈回流受限，也不能確定病變部位、范圍和程度。交通支瓣膜功能試驗(Pratt試驗)可依次檢查下肢任何節(jié)段是否存在反流的交通靜脈，但無法準(zhǔn)確定位反流交通支。因此，這三種傳統(tǒng)的物理診斷檢查方法只能作為門診初步篩選檢查，而不能作為診斷和指導(dǎo)治療的依據(jù)。

3．彩色多普勒超聲檢查：血管多普勒超聲(DuplexUltrasound)檢查可以明確診斷靜脈有無阻塞和反流。反流時間的測定可對反流程度進行量化：0．5 S～1．0 S之間，可診斷有反流；>1．0 s為輕度反流；>2．0 S為中度反流；>3．0 S為重度反流，同時應(yīng)參考反流速度。超聲是下肢靜脈疾病首選的輔助檢查手段。當(dāng)依據(jù)病史和體格檢查無法判定靜脈疾病性質(zhì)時，此檢查能提供可靠的診斷依據(jù)，具有安全、無創(chuàng)、無放射性損害、方便快捷、重復(fù)性強、準(zhǔn)確率高等特點。

多普勒檢查在美國血管外科協(xié)會(SVS)和美國靜脈論壇(AVF)公布的指南中獲得1A級推薦，是CEAP分級中C5-C6患者的lB級推薦。

4．體積描記檢測：應(yīng)用多普勒血流儀通過記錄受檢肢體節(jié)段容積變化，間接反映其總血管床血液流入／流出量的變化，對靜脈阻塞性病變有較大的判斷能力，并可提示靜脈阻塞的存在和嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)建立程度，其中，阻抗容積描記(IPG)對于深靜脈血栓形成的診斷有明確意義；應(yīng)變?nèi)莘e描記(SPG)對于測定深靜脈的通暢性與反流性有意義；光電容積描記(PPG)對判斷深靜脈瓣膜功能有指導(dǎo)意義。上述檢查結(jié)合便于評價靜脈再通、側(cè)支循環(huán)和深靜脈反流的發(fā)生率。為判斷深靜脈瓣膜功能提供量化數(shù)據(jù)，被SVS和AVF推薦為單純靜脈曲張的2c級，CEAP分級中c3～c6患者的lB級檢測手段。

5．下肢動態(tài)靜脈壓(ambulatory venous pressure，AVP)：下肢動態(tài)靜脈壓是評價靜脈高壓的檢查方法。國內(nèi)部分醫(yī)院還在應(yīng)用。

6．靜脈造影(包括順行和逆行靜脈造影)：靜脈造影是檢查靜脈系統(tǒng)病變最可靠的方法，對于深靜脈瓣膜功能不全和先天性下肢靜脈發(fā)育畸形仍有不可替代的優(yōu)勢，能夠直觀地反映出下肢靜脈的形態(tài)和病變部位。無論順行造影或逆行造影都不應(yīng)作為常規(guī)檢查方法，如果彩超高度懷疑有較重反流或梗阻而診斷不明確，或需要進行介入治療的，可根據(jù)具體情況選擇順行造影或逆行造影(國際指南僅為Ⅲ級推薦)。

7．CT靜脈造影(CTV)和磁共振靜脈造影(MRV)：可用于靜脈疾病的診斷，如DVT和先天性靜脈疾病的診斷。因其簡便易行，空間分辨率高、假陽性率低等優(yōu)點，被SVS和AVF推薦為1B級。

8．放射性核素掃描：主要用于周圍靜脈檢查和肺掃描，以診斷DVT及肺栓塞。

9．D-二聚體檢測：適用于篩查急性DVT患者，D-二聚體正常時，基本可排除急性深靜脈血栓，其陰性預(yù)測值可達97％。

二、慢性靜脈疾病(CVD)的CEAP分級

1．CEAP分級：

1994年，在美國靜脈論壇上確定了慢性靜脈疾病的診斷和分級體系即CEAP，C代表臨床診斷與分類，包括c0～c6共7級。c0：有癥狀，無體征；C1：毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈；C2：靜脈曲張；C3：水腫；C4：皮膚改變，包含2個亞型，即C4a[色素沉著和(或)濕疹]和C4b[色素沉著、脂質(zhì)硬皮病]；C5：皮膚改變 愈合性潰瘍；C6：皮膚改變 活動性潰瘍。近10年來，CEAP分級已被世界各地學(xué)者廣泛接受，并用于臨床診斷、分類、病例報告及療效評價。

2．CEAP分級的優(yōu)劣：

國外學(xué)者Rutherford 2000年對CEAP評分系統(tǒng)進行了改良，提出了靜脈臨床危重程度評分(the venous clinical severity score，VCSS)，包括10個評估項目(疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復(fù)發(fā)及數(shù)量)，每個項目為0～3分，總分為0～30分，分值越低說明病情較輕，分值越高說明總的評估越差。這種改良更全面，更能反映靜脈病變情況。CEAP分類和VCSS評分是目前國際上評價慢性靜脈疾病的嚴(yán)重程度及其治療療效的權(quán)威方法和標(biāo)準(zhǔn)，二者具有相關(guān)性。

為了更好地在我國推廣CEAP分級，國內(nèi)學(xué)者建議將CEAP分級化繁為簡。建議暫時舍去CEAP分級中E的分類，同時考慮到我國醫(yī)務(wù)工作者的書寫習(xí)慣和英文推廣水平，形式暫時改為“靜脈病變嚴(yán)重程度(即CEAP中的C-臨床分類)-病變部位(暫用中文表示)-阻塞(0)和(或)反流(R)程度。如僅有輕度靜脈曲張和踝部水腫的大隱靜脈反流患者的CEAP分級描述為：C1-大隱-R1。CEAP分級的思路值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，CEAP分級簡化和改良，使得CEAP分級易理解，易記憶，簡化后的CEAP分級有利于在我國臨床推廣和實際應(yīng)用，對規(guī)范國內(nèi)各級醫(yī)務(wù)工作者診斷和治療慢性靜脈疾病非常有益。。

慢性靜脈疾病(CVD)治療方法

慢性下肢靜脈疾病的治療方法很多，包括加壓療法、藥物治療以及硬化劑療法和外科手術(shù)等侵入性治療。慢性靜脈疾病(CVD)的治療原則，應(yīng)基于患者的CEAP分級，針對有癥狀無明顯靜脈體征的患者(處于c0～cl級)，可采取生活方式改變，結(jié)合加壓和藥物治療，早期處理，及時消除癥狀。針對已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的患者(處于c2～c6級)應(yīng)根據(jù)病因(E)，解剖定位(A)，病理生理(P)分級通過手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，使患者的CEAP分級降低，長期采用加壓和藥物治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進程。

一、加壓治療和藥物治療

(一)改變生活方式 

平臥時抬高患肢，踝關(guān)節(jié)和小腿的規(guī)律運動，可增加下肢靜脈回流，緩解靜脈高壓。

(二)加壓治療

加壓治療是慢性靜脈疾病(CVD)最基本的治療手段，包括彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。通過梯度壓力對肢體加壓，促進靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態(tài)。2008年，國際血管學(xué)雜志發(fā)表的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出加壓治療是深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的A級推薦，是靜脈水腫的B級推薦和淋巴水腫的c級推薦。

診斷及治療流程見圖。

(三)藥物治療

處于慢性靜脈疾病各個階段的患者都需要進行藥物治療。藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征，在慢性靜脈疾病(CVD)的不同階段具有不同的治療意義。

1．靜脈活性藥物(venoactive dmgs，VADs)：

其共同作用機制是增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流和提高肌泵功能。適用于慢性靜脈疾病(CVD)任何階段的患者，也可與硬化劑治療、手術(shù)和(或)加壓治療聯(lián)合使用靜脈活性藥物堅持至少3～6個月，可以明顯改善臨床癥狀。我國常用的靜脈活性藥物包括：黃酮類、七葉皂苷類，香豆素類，主要用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。

(1)黃酮類：

黃酮類化合物的主要成分為地奧司明，其中一類是微?；兓S酮類，代表藥物為愛脈朗，內(nèi)含450mg地奧司明和50mg橙皮苷，小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍。愛脈朗可提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流量達200％，具有獨特的靜脈抗炎作用，抑制白細胞和血管內(nèi)皮細胞的相互作用，長期應(yīng)用可延緩疾病進程。

2008年，愛脈朗獲國際下肢靜脈疾病治療指南A級推薦，是歐洲血管外科雜志(ESVS)推薦治療靜脈潰瘍的唯一靜脈活性藥物。另一類為普通地奧司明，非微?；幬铮脖粐鴥?nèi)醫(yī)生廣泛應(yīng)用，對緩解慢性靜脈疾病(CVD)癥狀有一定療效，2008年在國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中獲C級推薦。

(2)七葉皂苷類：

七葉皂苷的代表藥物為邁之靈，具有降低毛細血管滲透性，增加靜脈張力，促進靜脈血液回流，減輕水腫的作用。國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，其療效確切。在2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對七葉皂苷推薦為B級。

(3)香豆素類：

2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對香豆素推薦級別為C級。

2．其他藥物治療：

(1)纖維蛋白分解藥物：改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害，尤對脂性硬皮病的炎癥反應(yīng)和組織硬化的效果較好。

(2)前列腺素El(prostaglandin E1，PGEl)：降低皮膚病變的炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集和改善肢體微循環(huán)作用。對瘀滯性皮炎、脂性硬皮病和靜脈性潰瘍均有治療作用。

(3)己酮可可堿(pentoxifylfine)：具有擴張血管、減少白細胞與血管內(nèi)皮細胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治療脂性硬皮癥和靜脈潰瘍的治療要求。

(4)活血化瘀中藥：活血化瘀和軟堅散結(jié)中藥對皮膚損害有較好的治療效果。

(5)非甾體抗炎藥物：對于脂性硬皮癥的復(fù)發(fā)和活動期，有良好的抗炎消腫和止痛作用。

二、硬化劑治療

硬化劑治療是一種將化學(xué)藥物注入曲張靜脈使靜脈發(fā)生無菌性炎癥繼而發(fā)生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法，目前主要為泡沫硬化劑治療。泡沫硬化劑療法可用于治療c1～c6級，5年以上的臨床有效率超過80％。

三、手術(shù)治療

慢性靜脈疾病(CVD)手術(shù)治療的目的在于緩解慢性靜脈疾病(CVD)癥狀，解除持續(xù)靜脈高壓帶來的不良后果，去除可見的靜脈曲張，糾正靜脈反流。傳統(tǒng)手術(shù)如淺靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、交通靜脈結(jié)扎術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)等，在我國沿用已經(jīng)有數(shù)十年的歷史，具有療效肯定、復(fù)發(fā)率低、方法簡單易行、不需要特殊儀器設(shè)備等優(yōu)點，至今仍廣泛開展。

但是新技術(shù)仍然有待在臨床實踐中不斷摸索和改進，降低淺靜脈炎發(fā)病率和復(fù)發(fā)率、降低治療費用，緩解術(shù)后疼痛、減少刨切術(shù)創(chuàng)面和出血、消除皮下淤血和血腫。

(一)傳統(tǒng)手術(shù)

(1)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)：

(2)交通靜脈結(jié)扎術(shù)：

(二)深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)

(三)微創(chuàng)手術(shù)

1．靜脈腔內(nèi)激光治療

2．靜脈腔內(nèi)藥物硬化治療

3．靜脈腔內(nèi)射頻治療

4．皮下曲張靜脈透光旋切術(shù)

(四)深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)手術(shù)治療

深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的治療原則為：

(1)局段型病變，如僅累及周圍深靜脈，以非手術(shù)療法為主，如髂股靜脈閉塞，可行大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)或髂一股靜脈介入治療。

(2)全肢型病變，屬于I型(完全閉塞)和Ⅱa型(閉塞大于再通)以非手術(shù)治療為主，對Ⅱb型(再通大于閉塞)病變，可根據(jù)閉塞部位不同，采取相應(yīng)的手術(shù)。

(五)深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)腔內(nèi)治療

近幾年報道對于部分中重度深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)患者，中央型流入道好，治療效果滿意。全肢型需要評估股深靜脈代償情況，一旦股深靜脈與胭靜脈建立連續(xù)性管腔，便有流入道腔內(nèi)治療適應(yīng)證。支架常規(guī)置入IVC 2～3 cm，可防止支架早期阻塞。支架跨腹股溝韌帶并不影響支架通暢率。力求全程覆蓋病變。髂靜脈流出道重建有助減輕患肢回流障礙，支架需徹底覆蓋病變，代償充分的股深靜脈是良好通暢率的重要保證。但到目前為止還沒有嚴(yán)格意義上的對照試驗證實這些方法有效。

深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的治療目前仍是一個尚未解決的難題，尚不能用一種簡單的方法就能獲得滿意治療效果。預(yù)防或積極治療急性DVT才是解決深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的根本。

(六)靜脈性潰瘍的手術(shù)治療

目前多采用一期大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，并結(jié)扎小腿交通靜脈，尤其是潰瘍底部的交通靜脈，同時做潰瘍清創(chuàng)?？梢砸罁?jù)術(shù)前輔助檢查結(jié)果，決定是否行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。I期或Ⅱ期行游離植皮，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況而定。也可在潰瘍周邊做深層交叉縫合，利于潰瘍愈合。靜脈潰瘍應(yīng)根據(jù)病情個體化地制定手術(shù)方案和結(jié)合綜合治療。

(七)血管畸形的手術(shù)治療

國內(nèi)下肢血管畸形以靜脈畸形骨肥大綜合征(KTS)最為常見，對于長段的深靜脈閉塞或缺如、廣泛的動靜脈瘺以及ParkesWeber綜合征等都可引起下肢淺靜脈曲張，應(yīng)提高對它們的認(rèn)識，減少誤診，避免貿(mào)然做淺靜脈手術(shù)。慢性下肢靜脈疾病根據(jù)CEAP的分級選擇不同的治療方法。

未來發(fā)展趨勢

慢性靜脈疾病(CVD)是慢性進展性炎癥反應(yīng)性疾病，具有病情遷延反復(fù)，逐步進展的特點。目前對慢性靜脈疾病(CVD)的綜合治療越來越重視，加壓及藥物治療與手術(shù)治療相結(jié)合，往往可以取得良好的臨床療效。病程后期常累及下肢多個靜脈系統(tǒng)，手術(shù)治療應(yīng)同時在下肢淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三個系統(tǒng)進行，采用針對各個下肢靜脈系統(tǒng)綜合性的治療將成為今后治療慢性靜脈疾病(CVD)的新趨勢。加強對藥物和加壓治療的關(guān)注，無論在CEAP分級的何種階段，無論采取何種手術(shù)方式，均應(yīng)給予必要的藥物治療和加壓治療。

針對慢性靜脈疾病(CVD)早期階段的藥物治療，以及堅持長期藥物治療對保證療效的持久具有重要的作用。藥物聯(lián)合手術(shù)治療，以及術(shù)后堅持一段時間的藥物治療，對鞏固手術(shù)效果非常有益。在國外，對靜脈活性藥物在慢性靜脈疾病(CVD)綜合治療中的應(yīng)用已越來越重視。國外學(xué)者認(rèn)為慢性靜脈疾病早期，即應(yīng)使用靜脈活性藥物，這對抑制靜脈炎癥，延緩疾病進程，提高患者的生活質(zhì)量尤為重要，并建議依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，結(jié)合加壓及手術(shù)等綜合治療，靜脈活性藥物至少應(yīng)持續(xù)使用3～6個月，以消除癥狀，提高療效以及鞏固術(shù)后效果。

總結(jié)

慢性下肢靜脈疾病的治療在國內(nèi)目前呈現(xiàn)百花齊放的局面，治療方法眾多，治療效果的評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因而需要立足實踐、正確選擇手術(shù)及腔內(nèi)治療適應(yīng)證、堅持循證研究、重視藥物治療，有針對性的制定個體化治療方案，并且更多地在這些方面開展多中心的前瞻性的臨床研究，以規(guī)范治療方法和標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能使我國靜脈疾病的診治達到一個新的更高的水平。

CEAP分級雖然具有一定的局限性，但是能較為準(zhǔn)確地反映疾病的臨床嚴(yán)重程度及病變范圍，評價手術(shù)前后患肢癥狀和體征及靜脈功能變化的情況，有利于統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)確評價臨床療效。建議我國廣大醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)CEAP分級進行慢性靜脈疾病(CVD)的臨床診斷和治療，以及開展科研工作。

近些年來，藥物聯(lián)合加壓治療和(或)手術(shù)治療已經(jīng)成為新的趨勢。藥物聯(lián)合加壓治療等綜合治療方案在遏制和緩解慢性靜脈疾病(CVD)病理生理變化方面作用顯著，同時對進一步鞏固手術(shù)療效具有重要的作用。建議廣大I臨床醫(yī)生重視慢性靜脈疾病(CVD)疾病的早期治療，如C0一C1級階段的患者，首選靜脈活性藥物或加壓治療；對于C2一C3級的患者應(yīng)首選加壓治療或者聯(lián)合靜脈活性藥物解除患者下肢沉重感、脹痛和水腫等臨床表現(xiàn)，同時針對病因選擇硬化劑治療和手術(shù)手段消除靜脈曲張；針對C4～C6的患者需采取手術(shù)治療。手術(shù)僅是治療手段之一，術(shù)后結(jié)合加壓治療和(或)靜脈活性藥物的長期治療，對促進術(shù)后恢復(fù)和鞏固手術(shù)療效有益。