急性腎絞痛診斷及治療方法

      腎絞痛通常指由于泌尿系結(jié)石尤其是輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的突然發(fā)作的腎區(qū)劇烈疼痛，急性腎絞痛大多是由于結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，故所謂的腎絞痛其實(shí)很大一部分是輸尿管絞痛，腎絞痛不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是由于多種原因?qū)е碌哪I盂或者輸尿管平滑肌痙攣所致，其發(fā)病沒有任何先兆，疼痛程度甚至可以超過分娩、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等。發(fā)病機(jī)制:

主要有以下二種：

1.結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)急促移動(dòng)或突發(fā)嵌頓，導(dǎo)致上尿路急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛；

2.輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進(jìn)一步加重了痛感。

臨床表現(xiàn)

急性腎絞痛的典型臨床表現(xiàn)為腰部或上腹部疼痛，劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作，同時(shí)有鏡下血尿、惡心、嘔吐，查體時(shí)患者肋脊角壓痛明顯。典型的絞痛常始發(fā)于肋脊角處腰背部和上腹部，偶爾起始于肋骨下緣，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、男性陰囊或女性大陰唇。疼痛程度取決于患者的痛閾、感受力、梗阻近側(cè)輸尿管和腎盂壓力變化的速度和程度等。輸尿管蠕動(dòng)、結(jié)石移動(dòng)、間斷性梗阻均可加重腎絞痛。疼痛最明顯的地方往往是梗阻發(fā)生的部位。結(jié)石在輸尿管內(nèi)向下移動(dòng)僅引起間歇性梗阻。

腎絞痛表現(xiàn)為三個(gè)臨床階段：

1.急性期

典型的發(fā)作多發(fā)生于早間和晚上，能使患者從睡眠中痛醒。當(dāng)發(fā)生在白天時(shí)，疼痛發(fā)作具有一定的緩慢性和隱匿性，常為持續(xù)性，平穩(wěn)且逐漸加重。有些患者疼痛在發(fā)病后30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰。

2.持續(xù)期

典型的病例一般在發(fā)病后1～2個(gè)小時(shí)達(dá)到高峰。一旦疼痛達(dá)到高峰，疼痛就趨向持續(xù)狀態(tài)，直至治療或自行緩解，最痛的這個(gè)時(shí)期稱為腎絞痛的持續(xù)期，該時(shí)期持續(xù)l～4小時(shí)，但也有些病例長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)。

3.緩解期

在最終階段，疼痛迅速減輕，患者感覺疼痛緩解。

檢查

必要的影像學(xué)檢查包括B超檢查、腹部平片、靜脈尿路造影（IVU）、非增強(qiáng)螺旋CT等。B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。它的主要優(yōu)點(diǎn)是不受結(jié)石性質(zhì)的影響，無論是X線透光或不透光結(jié)石，而且還可用來鑒別其他一些急腹癥。對(duì)于患有腎絞痛的孕婦來說，超聲檢查可以作為首選檢查。腹部平片（KUB）是一種便宜、快捷、有效的診斷方法，能準(zhǔn)確了解結(jié)石的大小、形態(tài)、位置和X線通透性。靜脈尿路造影（IVU）曾是診斷腎絞痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性只有64%，如今已不再是首選診斷方法。螺旋CT可進(jìn)行無漏層連續(xù)掃描，非常精確，是診斷上尿路結(jié)石最可靠的影像學(xué)方法。絞痛發(fā)作后，螺旋CT?？娠@示腎包膜下積液，這是診斷急性腎絞痛的有力佐證。

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可以判斷腎絞痛原因。為了進(jìn)一步治療，需要進(jìn)行必要的檢查，從而明確結(jié)石部位、大小和數(shù)量。對(duì)于懷疑腎絞痛的患者，尿液分析是非常重要的檢查。約85%的病例出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，但缺少鏡下血尿者并不能排除腎絞痛的可能。腎絞痛的發(fā)作常伴隨血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

鑒別診斷

本病應(yīng)與急腹癥鑒別：腎絞痛患者頻繁地改變體位以緩解疼痛，而急腹癥患者常試圖處于固定體位。

治療

腎絞痛患者首要的任務(wù)是鎮(zhèn)痛和解除腎盂和輸尿管平滑肌痙攣。對(duì)于因惡心、嘔吐導(dǎo)致脫水的患者，可以建立靜脈通道，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，同時(shí)給以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐治療。常用的解痙藥物有鹽酸消旋山莨菪堿、阿托品、心痛定、鹽酸坦洛新；常用的鎮(zhèn)痛藥物有非甾體抗炎（NSAIDs）藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶、布桂嗪、吲哚美辛栓等，多用甲氧氯普胺作為止吐藥物。同時(shí)針對(duì)結(jié)石采取“除石”治療。如果腎臟有基礎(chǔ)病變的患者使用可能會(huì)誘發(fā)急性腎衰。

1.沖擊波碎石（SWL）

SWL問世之時(shí)就用來治療急性腎絞痛，但存有爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，用SWL治療結(jié)石并發(fā)腎絞痛有其合理性。輸尿管結(jié)石SWL的最佳適應(yīng)證是小于1cm的結(jié)石。治療過程中要注意仔細(xì)觀察，結(jié)石粉碎即可，避免過量沖擊。

2.輸尿管鏡取石

對(duì)于大于1cm的輸尿管結(jié)石，在治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石時(shí)（髂血管以下水平）有時(shí)也被作為首選療法。在輸尿管取石之后，均應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管。

3.對(duì)于尿石癥合并其他病變者

如先天性泌尿系統(tǒng)畸形（如馬蹄腎、腎盂輸尿管連接部梗阻）、腎結(jié)核、輸尿管狹窄、結(jié)石引起癌變等，宜行開放手術(shù)治療。

4.祛除病因

在清除結(jié)石的同時(shí)，應(yīng)該積極治療尿石癥病因。