手術(shù)指南

中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí) 2015-02-11江基堯執(zhí)筆神外資訊 中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)損傷專業(yè)組 一、概述 去骨瓣減壓術(shù)是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭(zhēng)議[1-4]。特別是2011年4月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了澳大利亞學(xué)者Cooper等發(fā)表的《去骨瓣減壓術(shù)治療彌漫性外傷性腦損害》，引起了國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的極大關(guān)注和熱議。他們的RCT研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療，能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善病人預(yù)后[5]。中國神經(jīng)外科醫(yī)師是繼續(xù)堅(jiān)持還是放棄采用去骨瓣減壓技術(shù)搶救危重顱腦創(chuàng)傷病人？我們組織中國顱腦創(chuàng)傷臨床專家，參考國內(nèi)外主要文獻(xiàn)，結(jié)合中國國情倫理和臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓專家共識(shí)，有助于我國神經(jīng)外科醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)去骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)時(shí)機(jī)和方法及其相關(guān)問題的處理。 二、顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)理 在顱縫閉合后，顱腔體積已相對(duì)固定。顱腔內(nèi)容物包括腦組織(1400g)、腦脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情況下，此三者的總體積與顱腦總?cè)莘e保持動(dòng)態(tài)平衡，維持顱內(nèi)壓在正常水平。由于腦組織體積比較恒定，尤其是在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)不能被壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血容量與腦脊液量間保持平衡。在正常情況下，為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/min(正常為54～65ml/100g/min)，全腦血流量為400ml/min(正常約700～1200ml/min)，腦血管內(nèi)容量應(yīng)保持在45ml以上，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動(dòng)的成分，在腦室、腦池和顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液量，約在75ml左右，約占顱腔容積的5.5%。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮出顱以緩解顱內(nèi)壓升高，繼之再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右。 急性顱腦創(chuàng)傷病人因?yàn)轱B內(nèi)出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當(dāng)其增加體積超過代償容積后，即可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥。如顱內(nèi)壓增高超過了顱內(nèi)代償機(jī)能限度，顱內(nèi)壓不斷持續(xù)升高，則可引起腦血流量調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，腦組織缺血缺氧嚴(yán)重，加重了腦水腫，使腦組織體積增加，顱內(nèi)壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終致腦干受壓造成呼吸、循環(huán)中樞衰竭而死亡。 三、顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的臨床分期 顱內(nèi)壓增高的發(fā)展過程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點(diǎn)，分為代償期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四個(gè)不同階段。對(duì)于特重型顱腦創(chuàng)傷病人分期并不明確。 1.代償期：病變雖已開始形成，但處于初期發(fā)展階段。由于顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e8～10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過這一限度，顱內(nèi)壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，臨床上也不會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，所以早期診斷較為困難。此期進(jìn)展的快慢，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展的速度等因素。 2.早期： 病變發(fā)展并超過顱腔的代償容積，但顱內(nèi)壓低于平均體動(dòng)脈壓正常值1/3，小于4.7Kpa(35mmHg)，腦灌注壓值為平均體動(dòng)脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37ml/100g腦組織/min，PaCO2值在正常范圍內(nèi)。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)均還保持良好。但腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少，血管管徑也有明顯改變，所以逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高的動(dòng)作而加重。在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應(yīng)。 3. 高峰期：病變已發(fā)展到嚴(yán)重階段，顱內(nèi)壓為平均動(dòng)脈壓正常值的1/2=4.7～6.6Kpa (35～50mmHg)，腦灌注壓也相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約25～27ml/100g腦組織/min。如顱內(nèi)壓接近動(dòng)脈舒張壓水平，PaCO2>6.1Kpa(46mmHg)而接近6.6Kpa(50mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙。此時(shí)患者有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球、瞳孔固定散大或強(qiáng)迫頭位等腦疝癥狀。 4.晚期（衰竭期）：病情已發(fā)展到瀕危階段，顱內(nèi)壓增高到相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓，灌注壓30mmHg持續(xù)30分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。 2.推薦： 進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人。 3.不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷病人。 4.手術(shù)方法：?jiǎn)蝹?cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[11，12]，雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[13]或冠狀前半顱減壓術(shù)[14]。顳底減壓必須充分。對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的病人，應(yīng)該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓。根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫（粘）合。有條件的單位在去骨瓣減壓術(shù)后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后判斷。 六、去骨瓣減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥和后遺癥及其處理 嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等[15，16]。大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術(shù)干預(yù)，有明顯占位效應(yīng)的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導(dǎo)致的腦室代償性擴(kuò)大不需要外科處理、進(jìn)展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后病人的顱內(nèi)壓降至正常值、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術(shù)。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物[17]。 七、說明 1. 隨著去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重顱高壓病人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加，《中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí)》將不斷修改完善，我們將及時(shí)客觀地反映將來最新和最權(quán)威的臨床科學(xué)結(jié)論，造福顱腦創(chuàng)傷病人。 2. 《中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí)》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人實(shí)際病情參照?qǐng)?zhí)行。 3. 《中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí)》僅適用于成人急性顱腦創(chuàng)傷病人。 4. 《中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí)》供我國神經(jīng)外科醫(yī)師參考，不具有法律效力。 參考文獻(xiàn) 1.梁玉敏，江基堯。去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷—放棄還是堅(jiān)持。中華神經(jīng)外科雜志，2012，28：207 - 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