遺尿

遺尿（nocturnalenuresis,NE）俗稱“尿床”,在5歲兒童人群發(fā)病率高達8%~20%,10歲兒童為1.5%~10%[1].國際小兒尿控協(xié)會（International Children's Continence Society,ICCS）將其定義為5歲或以上兒童睡眠狀態(tài)時發(fā)生的不自主漏尿[2].根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新國際疾病分類（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision,ICD-10）的定義及標準，診斷遺尿需滿足以下條件：①患兒年齡≥5歲；②每月至少發(fā)生1次夜間不自主漏尿；③癥狀持續(xù)時間≥3個月[3].雖然遺尿治療方法很多，但仍有部分患兒治療效果不佳或停藥后復(fù)發(fā)，明確診斷及根據(jù)患兒情況采取個體化治療是保證治療效果和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 1 遺尿的評估 遺尿影響兒童的健康發(fā)育及生活質(zhì)量，對遺尿患兒應(yīng)高度重視。如臨床疑似遺尿應(yīng)根據(jù)病情進行病史采集、體格檢查、排尿日記、實驗室檢查、X線檢查等，以明確是否符合遺尿診斷并鑒別遺尿類型。 1.1 病史采集 病史采集應(yīng)詢問日常排尿習(xí)慣、遺尿頻率、是否一直遺尿及伴有多尿；有無尿急、間斷排尿、尿線無力、腹壓排尿等下尿路癥狀；有無任何尿路感染癥狀；有無白天尿失禁病史；了解排便習(xí)慣：伴隨慢性便秘如不首先予以治療，則治療遺尿難度增大[4];詢問日常飲食飲水習(xí)慣，尤其晚上；有無治療史及治療經(jīng)過；兒童一些常見心理行為障礙如多動癥、抑郁癥也要被問及；如可疑為繼發(fā)性遺尿，應(yīng)詢問患兒父母是否有重大家庭事件發(fā)生；了解父母和患兒對遺尿的重視程度、家庭條件和治療意愿等；是否患有嚴重打鼾或夜間呼吸睡眠暫停等[5].根據(jù)病史可鑒別單癥狀性遺尿和（monosymptomaticnocturnal enuresis,MNE）非單癥狀性遺尿（nonmonosymptomaticnocturnal enuresis,NMNE）；了解癥狀嚴重程度和判斷預(yù)后，如頻繁性遺尿（≥3次/周）是預(yù)后較差的一個指標；了解患兒及家屬治療依從性，方便制定個體化的治療方案。病史采集是有效評估和治療遺尿的基礎(chǔ)。 1.2 體格檢查 MNE患兒體格檢查通常正常，如病史發(fā)現(xiàn)伴有其他排尿障礙，如尿無力、嚴重尿失禁等，則需要全面體格檢查，其中腰背部及生殖器檢查很有必要[4].注意是否存在神經(jīng)病變體征，如脊柱畸形、異常步態(tài)、異常腱反射、不對稱性足萎縮和高足弓等；是否存在脊髓發(fā)育不良體征，如背部包塊、色素沉著、小凹、多毛和臀裂傾斜等[6];是否存在包皮過長、包莖、包皮龜頭炎；如病史可疑慢性便秘，則直腸觸診很有必要。 1.3 排尿日記 ICCS在2014年指南中推薦連續(xù)記錄7夜遺尿發(fā)生次數(shù)和遺尿量以評估遺尿嚴重程度，如伴有白天癥狀，則同時記錄48h頻率尿量表（frequency volume chart,FVC）[3].排尿日記可反映遺尿發(fā)病原因的參數(shù)包括功能性膀胱容量（functionalbladder capacity,FBC）和夜間尿量[6].遺尿患兒完成排尿日記很有必要，原因有：①提供患兒排尿相關(guān)的客觀數(shù)據(jù)支撐病史；②發(fā)現(xiàn)NMNE患兒陽性癥狀；③提供治療預(yù)后信息；④可根據(jù)結(jié)果決定是否需要進一步檢查；⑤發(fā)現(xiàn)是否伴有煩渴癥；⑥根據(jù)排尿日記完成情況了解患兒和家屬治療依從性[4]。 1.4 實驗室檢查 有文獻報道稱尿常規(guī)、尿培養(yǎng)可能是MNE的唯一必要的輔助檢查，以檢查有無糖尿、蛋白尿或尿路感染[7]。如可疑為繼發(fā)性遺尿，則可根據(jù)情況檢測血糖、血紅蛋白電泳、促甲狀腺激素激素水平以分別排除糖尿病、鐮狀細胞病和甲亢等疾病[8]。 1.5 B超檢查 可檢查遺尿患兒泌尿系統(tǒng)情況，排除器質(zhì)性疾??；還可安全無創(chuàng)地檢測患兒的FBC、膀胱壁厚度、殘余尿量，協(xié)助了解其膀胱功能，指導(dǎo)制定用藥方案。研究表明膀胱容量增大（>150%預(yù)期膀胱容量）、不完全排空（殘余尿量>10%預(yù)期膀胱容量）和膀胱壁增厚等超聲發(fā)現(xiàn)與NMNE相關(guān) [9].Elsayed等[10]發(fā)現(xiàn)膀胱容量厚度指數(shù)（ bladder volume andwall thickness index,BVWI）與行為治療療效相關(guān)：對于正常BVWI（70~130）患兒，行為治療有效率達97%,而對于低BVWI和高BVWI患兒，行為治療的有效率分別只有18%和25%.MNE患兒B超檢查一般正常，故B超檢查多適用于NMNE和難治性患兒[11]。 1.6 X線檢查 腰骶椎平片能夠排除脊柱方面疾患，確診隱性脊柱裂并明確隱性脊柱裂部位和范圍。隱性脊柱裂可顯著影響遺尿治療預(yù)后，伴有隱性脊柱裂者治療效果較差[12]。為篩查遺尿患兒有無隱性脊柱裂及了解預(yù)后情況，推薦X線檢查作為遺尿常規(guī)檢查項目。 1.7 尿動力學(xué)檢查 存在可疑NMNE、繼發(fā)性遺尿或治療1年以上無效時推薦進行尿動力學(xué)檢查（自由尿流率聯(lián)合殘余尿量檢查，必要時進行膀胱測壓），以明確是否存在下尿路功能障礙（lower urinary tract dysfunction,LUTD）。其中自由尿流率聯(lián)合殘余尿量超聲測定是篩選患兒是否存在LUTD的最常用方法，同時判斷是否需要侵入性尿流動力學(xué)檢查[6]。侵入性尿動力學(xué)檢查主要包括膀胱壓力-容積、壓力-流率、尿道壓力和影像尿動力學(xué)檢查，其中影像尿動力學(xué)檢查可準確形象顯示遺尿患兒逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱輸尿管反流以及膀胱尿道形態(tài)等。 此外，如患兒伴有嚴重的行為或心理障礙，應(yīng)進行相關(guān)的心理評估[13].關(guān)于遺尿患兒評估目前尚存在爭議。英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所診療指南（2010年）基于已有“最佳證據(jù)”推薦：①疑診為糖尿病、尿路感染、繼發(fā)性遺尿和/或出現(xiàn)白天癥狀時推薦尿常規(guī)檢查；②記錄排尿日記及液體攝入量；③無需影像學(xué)檢查[14].歐洲泌尿外科協(xié)會指南（2009年）提出MNE診斷僅靠病史即可，無需進一步檢查[15]。國際小兒尿控協(xié)會基于已有證據(jù)（證據(jù)力度較弱）和專家共識推薦：①通過尿液分析檢查有無糖尿和蛋白尿；②無需泌尿系統(tǒng)超聲檢查；③記錄2天FVC和液體攝入量；④記錄1周的遺尿、白天尿失禁和排便情況