A型肉毒毒素合用GABA治療眼瞼痙攣Meige綜合征臨床報(bào)告

           眼瞼痙攣（blepharospasm，BS）是指眼輪匝肌的不自主收縮引起雙眼瞼陣發(fā)性或持續(xù)性閉合，若合并口周、鼻旁、面下部肌肉的不自主收縮即口下頜肌張力障礙（oromandibu-lar dystonia，OMD）時(shí)，稱之為Meige綜合征或稱顱面肌張力障礙【1】。因幾乎所有的BS是雙側(cè)受累，給患者的行動(dòng)、起居等生活帶來(lái)不便。目前A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）局部注射治療是唯一有效的療法，我科近5年來(lái)用A型肉毒毒素局部注射合用γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)治療BS和Meige綜合征進(jìn)行治療和隨訪，觀察其療效和不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：病例選擇2007年10月～2012年6月間，在本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者45例，其中BS18例、OMD3例、Meige綜合征24例；男性14例，女性31例；年齡40～73歲不等，平均年齡60.09?10.90歲；病程2個(gè)月～20年之間，平均病程8.54?7.61 年。

1.2臨床資料

1.2.1本組患者均診斷為BS、OMD、Meige綜合征。全部病例排除重癥肌無(wú)力、抽動(dòng)癥、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、偏側(cè)面肌痙攣、肌蠕動(dòng)和面癱后面神經(jīng)錯(cuò)位再生導(dǎo)致的面肌連帶動(dòng)作等；過(guò)敏性體質(zhì)、孕婦、嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能異常及精神障礙者。以上患者均簽署知情同意書(shū)后接受治療。按就診順序隨機(jī)分為BTX-A治療組（A組、共23例）；BTX-A合用GABA治療組（B組、共22例），兩組的性別、年齡、眼瞼痙攣程度組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.2眼瞼痙攣的評(píng)分：

根據(jù)眼瞼痙攣程度、眼瞼痙攣頻度和致殘?jiān)u分（三組積分之和除3）【1】。

1.2.3療效評(píng)分（峰效應(yīng)）：0分為無(wú)效；1分、輕度緩解，無(wú)功能改善；2分、部分緩解，輕度功能改善，3分、部分緩解，明顯功能改善；4分、痙孿消失，明顯功能改善?？傮w療效：非致殘并發(fā)癥減1分，致殘性并發(fā)癥減2分。

1.3治療方法與隨訪

1.3.1注射藥物：A、B兩組均使用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的BTX-A，50U/支或100U/支，均為凍干粉制劑，置于冰箱低溫保存。使用時(shí)用生理鹽水稀釋50U/1ml的濃度，稀釋后立即使用。

1.3.2注射方法：患者取仰臥位，根據(jù)患者的臨床類型選擇需注射的面部肌肉位點(diǎn)，BS選擇兩眼周圍6-8個(gè)位點(diǎn)；OMD根據(jù)痙攣程度選擇6-10個(gè)位點(diǎn)；Meige綜合征選擇8-14個(gè)位點(diǎn)。注射劑量根據(jù)部位注射1.25-3.5U/位點(diǎn)，注射總量根據(jù)痙攣的范圍、程度使用25-80U不等。

1.3.3 B組注射BTX-A后，給予口服GABA（0.25g/片）、4片、日3次，一個(gè)月一個(gè)療程，服用二個(gè)療程。

1.3.4隨訪：1W后復(fù)診，不能來(lái)者電話匯報(bào)病情；2W、3個(gè)月電話隨訪。

1.3.5統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS19軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值以均數(shù)?標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較、不同治療方法間或兩組疾病間比較，使用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，p<0.05為顯著性差異，p<0.01為非常顯著性差異。

2結(jié)果

2.1 BTX-A注射劑量、療效持續(xù)時(shí)間（見(jiàn)表1）。

表 1 BTX-A注射劑量、 療效持續(xù)時(shí)間(x?s) 注射劑量（U）持續(xù)時(shí)間（周）BS（OMD）26.24?5.4817.64?4.72Meige綜合征58.66?9.5315.86?4.25

2.2治療前后眼瞼痙攣的評(píng)分比較：45例患者中A組和B組治療后1W、2W眼瞼痙攣的評(píng)分與治療前比較均明顯降低（p<0.01）；A組療后3個(gè)月與療前比較、B組療后1W 、2W與A組療比較無(wú)差異（p>0.05）； B組在療后3個(gè)月時(shí)眼瞼痙攣的評(píng)分與A組比較偏低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 A、B組治療前后眼瞼痙攣的評(píng)分比較(x?s) 例數(shù)療前療后1W療后2W療后3個(gè)月A組

B組23

223.58?0.45

3.61?0.432.15?0.51*

2.12?0.48* #1.93?0.34*

1.96?0.37* #3.10?0.55#

2.26?0.41***p<0.01，#P>0.05、** P<0.05




2.3 BS（OMD）、Meige綜合征兩組治療前后臨床療效比較無(wú)差異（p>0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組注射BTX-A后1周時(shí)的臨床療效 例數(shù)完全緩解明顯緩解部分緩解無(wú)效有效率（%）BS（OMD）2113710100Meige綜合征24994291.67合計(jì)4522165295.56X2=4.60   p>0.05

2.4不良反應(yīng)：本組無(wú)全身過(guò)敏反應(yīng)，眼瞼下垂2例、咀嚼無(wú)力6例、癥狀出現(xiàn)后2-3周左右癥狀消失。

3討論

BS是以雙側(cè)進(jìn)行性眼輪匝肌不自主的痙攣收縮為特征，以眼部刺激癥狀和間歇性的瞬目次數(shù)增多，繼而發(fā)展到發(fā)作性眼閉合性痙攣。嚴(yán)重影響患者的正常生活，包括閱讀、看電視、開(kāi)車、走路等，甚至不能獨(dú)立生活，多數(shù)患者可致功能盲。BS和 OMD均為局灶型肌張力障礙，其病因尚不清楚， 有人推測(cè)可能是大腦基底或間腦器質(zhì)性功能異常，而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)【2】。Meige綜合征或稱顱面(頸)肌張力障礙，為節(jié)段型肌張力障礙【3】，其病因盡管電生理研究推測(cè)與中腦基底節(jié)病變有關(guān)， 但確切病因仍不明了【4】。這組肌張力障礙疾病一般常規(guī)生化檢查無(wú)特異性，影像學(xué)檢查也無(wú)特征性改變，因此BS易誤診為干眼癥、重癥肌無(wú)力，OMD 可誤診為顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征、重癥肌無(wú)力、牙咬合不正【5】。在治療方面既往給予口服氯硝安定、安坦、羅拉、巴氯芬，中藥或針灸治療等，效果均不理想。本組疾病一直是神經(jīng)科醫(yī)師感到棘手的難題【6】，21世紀(jì)90年代以來(lái)，A型肉毒毒素治療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病取得可喜療效，被認(rèn)為是近年神經(jīng)科治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展【7】。BTX-A為厭氧梭狀芽孢桿菌屬肉毒桿菌產(chǎn)生的一種大分子蛋白神經(jīng)毒，作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍突觸前的神經(jīng)膜，抑制神經(jīng)介質(zhì)一乙酰膽堿的釋放．從而引起肌肉的松弛麻痹，緩解肌肉痙攣。因此局部注射BTX-A于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍，產(chǎn)生肌肉松弛性麻痹達(dá)到緩解痙攣的目的。

GABA是腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因腦內(nèi)的GABA主要集中在灰質(zhì)中，可直接從胞漿釋放到突觸間隙，對(duì)神經(jīng)元發(fā)揮抑制作用?？蓽p輕肌肉痙攣，同時(shí)減輕因痙攣而引起的焦慮【8】。我科配合應(yīng)用GABA與BTX-A對(duì)比，證明加用GABA組比BTX-A組作用時(shí)間延長(zhǎng)（療后3個(gè)月P<0.05）；同時(shí)認(rèn)為準(zhǔn)確的選擇注射位點(diǎn)及位點(diǎn)的數(shù)量，個(gè)體化的注射劑量，包括患者的總劑量和每一點(diǎn)的劑量都與療效與是否出現(xiàn)不良反應(yīng)有關(guān)，盡管BTX-A的不良反應(yīng)是短暫的，約2-3周，還是應(yīng)盡量減少。從本組病例觀察看Meige綜合征的注射劑量約50-80U，BS、OMD使用劑量相對(duì)較少約20-40U；療效維持時(shí)間Meige綜合征約3-4個(gè)月，BS、OMD約半年。BTX-A療效可靠（總有效率95.56%），注射1周時(shí)BS（OMD）和Meige綜合征兩組疾病療效無(wú)差異（p>0.05），證明了BTX-A對(duì)局灶型肌張力障礙和節(jié)段型肌張力障礙均有效。此療法簡(jiǎn)便易行，適合于門診治療。

總之，BTX-A治療BS、OMD、Meige綜合征有效，合用GABA可增強(qiáng)其療效、延長(zhǎng)BTX-A作用時(shí)間，減少重復(fù)注射的次數(shù)。但是BTX-A一般不能通過(guò)血腦屏障，故重復(fù)注射也無(wú)明顯毒副作用【9】。注射BTX-A確為一種簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)的治療方法，可作為面肌、眼臉痙攣、Meige綜合征及其它局限性肌肉痙攣的首選治療手段【10】




參考文獻(xiàn)

⑴湯曉芙,王蔭春.肉毒毒素臨床治療手冊(cè)，人民衛(wèi)生出版社，2005：78-87.

⑵曲芳,胡建華,孫英健等.A型肉毒毒素治療面肌、眼瞼痙攣、Meige綜合征臨床觀察，中國(guó)航天醫(yī)藥雜志 2003，4（5）：13-14.

⑶萬(wàn)新華.肌張力障礙診斷與治療指南，中華神經(jīng)科雜志，2008，41：570-573.

⑷Jankovic J,Kenneths,Schwatz www.genefish.cn experience With bo-tulium toxin injecions for treatment of blepharospasm and www.genefish.cn,1993,43:83.

⑸唐北沙. 重視肌張力障礙的診斷和治療，中華神經(jīng)雜志2008，41：512-513.

⑹湯玲華,何宇平，應(yīng)榮斌等. A型肉毒桿菌毒素治療局灶性肌張力障礙,浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(9):1194.

7Shorrn,Seiff sr,www.genefish.cn of botulium toxin in blepharo-www.genefish.cn,1985,99(5):542.

⑻朱長(zhǎng)庚.神經(jīng)解剖學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2002：294-297.

9李多惠，米妍. A型肉毒毒素在神經(jīng)科疾病的臨床應(yīng)用.淮南職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,1(6):115-117.

10胡興越，王謹(jǐn)，程源深．A型肉毒桿菌毒素治療面肌痙攣的臨床研究．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1996，22(5)：311—312．

作者單位（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021；2. 吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130021.；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科，吉林 長(zhǎng)春130021）.