輕松呼吸從兒時做起：小兒哮喘及其防治

                                       輕松呼吸 從兒時做起：小兒哮喘及其防治

     ●    哮喘，醫(yī)學上稱為支氣管哮喘，是一種以反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽為特征的慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥使氣道呈現(xiàn)過度敏感狀態(tài)，當遇到各種刺激因素時，導致氣道阻塞及呼吸障礙。哮喘如果得不到及時治療，對肺功能的損害很大，會引起氣腫，甚至導致死亡。

     ●    近幾十年來，全球哮喘的患病率和死亡率均不斷上升，目前全世界有3億哮喘病患者，全球所有死亡人口的1/250是死于哮喘病，哮喘已成為當今世界上嚴重威脅公眾健康的一種慢性呼吸道疾病。

     ●    在我國，哮喘患者已達3千萬人，近年來發(fā)病率和死亡率也呈不斷上升的趨勢。2000年全國小兒哮喘調(diào)查資料顯示，我國0～14歲城市兒童的患病率為0.15%～3.14%，平均為1.94％，比1990年增加1倍，我（安徽）省高達3.05％。同時WHO公布我國5～34歲年齡組哮喘病人的病死率高達36.7/10萬，是世界上哮喘病死率最高的國家之一。

     ●    哮喘可發(fā)生在任何年齡階段，既往認為在小兒中發(fā)病率較低，近年來通過流行病學調(diào)查表明，初發(fā)年齡３歲之前的占84.8％。

秋冬季節(jié)  哮喘發(fā)作高峰

     小兒哮喘的發(fā)病與季節(jié)有密切關系，在秋冬交替時節(jié)更容易發(fā)病或復發(fā)，因為在秋季，合適的氣溫和濕度使得室內(nèi)塵螨大量繁殖，空氣中的致敏成分也明顯增加，哮喘患兒氣道內(nèi)過敏性炎癥因此加重并處于十分敏感的高反應狀態(tài)，這在醫(yī)學上稱為“氣道高反應”。此時，當氣道受到外界各種因素刺激，如吸入寒冷的空氣、呼吸道病毒感染等，就會誘發(fā)哮喘。另外，秋冬季節(jié)氣候多變，溫差較大，有時氣溫驟然下降，哮喘患兒難以適應，再加上秋冬季節(jié)病毒感染流行容易誘發(fā)哮喘，因而這一時期形成了一個哮喘發(fā)作的高峰。

以咳嗽為主  癥狀不典型

     小兒哮喘的表現(xiàn)因年齡而有所不同，哮喘可以相隔數(shù)月才發(fā)作１次，也可以每天都有喘鳴，典型的哮喘發(fā)作非常容易診斷，但部分患兒僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，稱為“咳嗽變異性哮喘”或“過敏性咳嗽”。其特點是：持續(xù)咳嗽＞1個月；常在夜間和(或) 清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無發(fā)熱、膿痰等感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；而一旦用些平喘和抗過敏藥物，咳嗽就會明顯得到控制。如果出現(xiàn)這種咳嗽，即使沒有明顯的喘息現(xiàn)象，也應及時就醫(yī)，以免延誤病情。

尋找和避免過敏原  減少哮喘發(fā)作

     哮喘是一種氣道過敏性炎癥疾病，首先應注意尋找過敏原，家長可以帶孩子到醫(yī)院做血清過敏原檢測或皮膚過敏試驗，塵螨、蟑螂、動物的羽毛及皮屑、花粉、真菌和許多食物等是常見的過敏原，有的小兒對一種物質(zhì)過敏，有的對幾種物質(zhì)過敏。眾多的研究表明，不是所有的哮喘病人都能找到過敏原，也不是所有過敏性患者均發(fā)生哮喘，但如果能找到過敏原，少接觸或不接觸這種物質(zhì)，就能減少哮喘的發(fā)作。

     １．避免以下情況可以改善哮喘控制并且減少藥物需求：

     吸煙：遠離煙草，患者和患兒家長都不應吸煙；

     藥物、食物和添加劑：如果已知它們會引起哮喘癥狀則應避免接觸；

     ２．建議適當避免接觸以下物質(zhì)：

     屋塵螨：每周用熱水清洗床單和毯子并用烘干機烘干或在太陽下曬干。將枕頭和靠墊用不透氣的外套包裝。把地毯換成硬質(zhì)地板（尤其是在臥室）。如果條件允許，使用帶過濾器的真空吸塵器。用殺螨劑或丹寧酸殺死小蟲，但這些操作必須在患者不在家時進行。

     寵物：不飼養(yǎng)貓、狗、兔等帶毛寵物，或把這些寵物帶離家庭，至少帶離休息區(qū)域，經(jīng)常清洗寵物；

     蟑螂：經(jīng)常徹底打掃衛(wèi)生，使用殺蟲噴霧，但使用噴霧時必須確?；颊卟辉诩摇?

     室外粉塵和霉菌：當花粉、粉塵和霉菌量多（如梅雨季節(jié)后天晴大風、秸稈焚燒季節(jié)）時關閉門窗呆在室內(nèi)，戶外活動時戴口罩；

     室內(nèi)霉菌：減小室內(nèi)濕度，經(jīng)常打掃潮濕的區(qū)域。

加強護理  增強體質(zhì)

     家長要根據(jù)氣候的變化，注意孩子的冷暖，及時增減衣服，防止受涼感冒?；純喝粘ｏ嬍匙⒁馇宓?，提供足夠的營養(yǎng)，多吃些富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的食物，如瘦肉、禽蛋、豆制品和蔬菜、瓜果等，增強抵抗疾病能力。防止小兒過度疲勞，保證足夠的睡眠，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體對氣候變化的適應性和耐受力。

     中重度哮喘患者應當每年接種流感疫苗。對成人和3歲以上的兒童來說，滅活流感疫苗是安全的。

雖然體力活動有時可以誘發(fā)哮喘發(fā)作，但控制良好的哮喘患兒可以完全像正常人一樣，參加各種體育鍛煉，而活動后出現(xiàn)哮喘癥狀常常提示治療措施不力，哮喘未能良好控制。目前主張要讓哮喘患兒過正常兒童的生活，不能避免活動。經(jīng)常參加一些適當?shù)捏w育鍛煉，有利于患兒的體格發(fā)育和身心健康。哮喘患兒因情緒緊張，長期不活動，對疾病抵抗能力差，反而易誘發(fā)哮喘發(fā)作。

     運動性哮喘患者在劇烈運動之前吸入速效β2受體激動劑或服用白三烯調(diào)節(jié)劑能有效預防發(fā)作。

哮喘與遺傳

     哮喘是一種多基因遺傳性疾病，即哮喘患兒本身存在哮喘易感基因或過敏性體質(zhì)，這就是常說的內(nèi)因，但它需要環(huán)境因素或誘發(fā)因素（外因）的共同作用才能發(fā)病。從臨床來看，有家族性哮喘史的兒童易得哮喘，如果父母都患有哮喘，其子女患哮喘的幾率高達60％，如果父母中有一人患有哮喘，子女患哮喘的幾率則為20％，如父母沒有哮喘，子女患哮喘的幾率只有6％，如果近親中患哮喘病的人比較多，下一代也容易患有哮喘。

兒童哮喘的診斷要點

     1．絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘；

     2．年齡越小，由其他原因如病毒感染、氣道先天性發(fā)育異常等引起反復喘息的可能性越大；

     3．三歲前喘息患兒以后是否發(fā)展成哮喘，可以通過以下危險因素進行預測：如果患兒有兩個主要危險因素（即父母親有哮喘病史或者患兒有濕疹史）的一項；或者有三個次要危險因素（即外周血嗜酸性粒細胞＞4％、無感冒癥狀的喘息和食物過敏或過敏性鼻炎）的兩項，到學齡期發(fā)生哮喘的危險度增加5~10倍。如果在過去的１年內(nèi)發(fā)生了３次以上的喘息發(fā)作，則76%患兒到學齡期發(fā)生哮喘。

     4．癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重，則高度提示哮喘診斷：接觸動物毛屑；化學霧粒；溫度變化；屋塵螨；藥物（阿司匹林，β受體阻斷劑）；運動；花粉；呼吸道（病毒）感染；煙霧；強烈的情緒表達。

     5．診斷兒童哮喘時要注意排除兒童喘息的其他原因：如異物吸入；慢性鼻竇炎；胃食管反流；反復病毒性下呼吸道感染；支氣管肺發(fā)育異常；肺結核；氣道先天性發(fā)育異常；免疫缺陷??；先天性心臟病等。

小兒哮喘能不治而愈嗎？——治與不治，不一樣

     有的家長認為：“小兒哮喘到成人就好了，治不治無所謂”，這種想法是錯誤的，往往錯過了小兒哮喘治療的有利時機。

     小兒哮喘是一種慢性肺部疾病，要在短時期內(nèi)得以根治比較困難。但對大多數(shù)兒童來說，如果及時進行系統(tǒng)治療，哮喘是可以控制的。目前許多藥物可控制哮喘，若能正確診斷和合理治療，大多數(shù)患兒能達到“控制”級別：即沒有日、夜咳喘或憋醒等受困擾的癥狀；沒有活動受限；肺功能正常；沒有急性發(fā)作；以及不需要使用急救藥物。并且隨著控制時間的延長，大多數(shù)患兒能夠治愈或自愈。青春期由于各器官、系統(tǒng)的發(fā)育逐漸成熟，尤其是內(nèi)分泌功能及機體的免疫調(diào)節(jié)功能逐漸完善，機體抗病能力增強，因此是兒童哮喘重要的痊愈機會。哮喘患兒到青春期仍未能痊愈者即轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇?a href='http://www.genefish.cn/jb/xc'>哮喘，此時由于長期的氣道炎癥和反復哮喘發(fā)作，常常引起氣道平滑肌增生、肥厚等結構改變，醫(yī)學上稱之為“氣道重塑”，從而導致不可逆性氣道阻塞甚至肺氣腫，不僅失去了痊愈的機會，而且肺功能受到嚴重損害。

     雖然有部分哮喘兒童不治而“愈”，但數(shù)年之后還會復發(fā)，40歲左右發(fā)病的哮喘患者，問起既往病史，大都在兒童時期有過哮喘。因此，積極防治小兒哮喘對防治成人哮喘有重要意義。

過分受呵護  容易得哮喘

     現(xiàn)在的孩子都是家庭的掌上明珠，過分受呵護，加上疫苗的廣泛接種、抗生素的使用、細菌感染的機率降低必然導致小兒免疫系統(tǒng)缺乏必要的鍛煉，增加哮喘發(fā)生的機會。不少家長怕孩子染病而過分清潔，刻意讓孩子遠離自然環(huán)境，這就使孩子極少暴露于某些細菌與感染。

     其實家長大可不必這樣做，正常兒童在2歲前每年可以有5～7次各種病原體的感染，例如患感冒、腸胃炎等，而每次感染都會使身體做出相應的調(diào)節(jié)，從而使免疫系統(tǒng)得以平衡和成熟，客觀上降低了日后患哮喘等過敏性疾病的機會，這就是所謂哮喘發(fā)病機制的“衛(wèi)生假說”。

脫敏治療貴在堅持

     哮喘是一種變態(tài)反應性或過敏性疾病。目前治療過敏的方法主要有環(huán)境控制、藥物治療、脫敏療法。環(huán)境控制就是通常所說的遠離過敏原，但在生活中有很多過敏原是無法避免的。藥物療法雖然可以有效地治療過敏，但在過敏原無法避免接觸的情況下，單純的抗過敏藥物的應用有時難以獲得理想的效果。目前，一些大醫(yī)院開展了標準化變應原特異性免疫治療（俗稱脫敏治療），其效果得到了國內(nèi)外專家的高度肯定。

     脫敏治療一般先從低劑量開始，每周注射或舌下含服1～2次，以后逐漸增加劑量，達到維持劑量或最大耐受劑量后逐漸延長每次用藥的間隔，療程多在兩年以上。要想獲得理想的效果，患兒和家長一定要堅持有規(guī)律的治療。有些病人在取得療效后便擅自停藥或延長治療間隔時間，這會影響治療效果。在做脫敏治療之前，首先要做過敏原檢測，尋找過敏原，并確定不在哮喘或其他過敏性疾病發(fā)作期進行脫敏。脫敏時如果遇到哮喘急性發(fā)作，應停止脫敏治療，待咳喘控制后再恢復治療。脫敏當天應避免劇烈運動。如出現(xiàn)皮疹、胸悶等過敏反應，應及時向醫(yī)生反映。

     脫敏治療就是將那些常見而又無法避免的過敏原，如花粉、塵螨等制成不同濃度的制劑，從低濃度到高濃度有規(guī)律地給病人注射或舌下含服。通過反復接觸特異性過敏原，使病人對該過敏原產(chǎn)生耐受性，以后再接觸這些過敏原時發(fā)病癥狀明顯減輕或不發(fā)病。脫敏治療適用于各種過敏性疾病的患者，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、花粉癥及皮膚過敏等，尤其對吸入過敏原引起的哮喘治療效果較好。

正確治療哮喘   消除誤區(qū)

     針對病因進行治療，盡量避開過敏的物質(zhì)，進行脫敏的治療，以提高機體的抗病能力等能夠減少哮喘的發(fā)作，但許多哮喘患者對環(huán)境中的多種因素過敏，想要完全避免接觸這些因素幾乎是不可能的。因此，維持哮喘控制的藥物就顯得非常重要，因為當哮喘得到控制后，患者對這些危險因素就不那么敏感了。目前治療哮喘的藥物原則上可分為“長期控制藥物”和“快速緩解藥物”兩大類：哮喘控制藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效β2受體激動劑（須與ICS聯(lián)合應用）、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿等；而緩解藥物常用的有速效β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。

     吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，其優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強，全身不良反應少。但不同年齡的哮喘患兒需要不同的吸入裝置，從而使吸入藥物到達小氣道才能起到治療作用。而吸入性速效β2受體激動劑是首選的緩解哮喘癥狀的藥物，一般有哮喘癥狀時短期或臨時使用。哮喘的規(guī)范化治療方案、用藥的療程因人而異，應該尋求專科醫(yī)師的指導。一般來說，首先要評價患兒哮喘病情的控制情況，然后選擇一種治療方案使患兒獲得哮喘控制，同時不斷地監(jiān)測以維持哮喘的控制。

     持續(xù)監(jiān)測哮喘的癥狀和肺功能是了解患兒病情控制與否的重要方法，臨床上常用簡易肺功能儀——峰流速儀進行監(jiān)測，每天早晚吹一次峰流速儀就像高血壓病人不斷測血壓一樣，能大致了解患兒的病情控制情況，從而指導治療。峰流速儀價格便宜（幾十元錢）、操作方便（只需要每天早晚用力吹一次峰流速儀），因此，4歲以上哮喘患兒可以購買一只峰流速儀，在家中持續(xù)監(jiān)測，并把每次的監(jiān)測結果記錄下來，這就是常說的“哮喘日記”。醫(yī)師在隨訪病人時，能夠根據(jù)這種“哮喘日記”，判斷患兒在過去一段時間的病情控制情況。同時患兒家長也可以根據(jù)峰流速儀監(jiān)測結果，及時發(fā)現(xiàn)患兒的病情惡化或哮喘發(fā)作。例如患兒的峰流速值突然下降３0%以上，提示可能隨時發(fā)作。

     目前不少哮喘患兒的家長對哮喘的治療存在很多誤區(qū)，如一旦出現(xiàn)咳喘癥狀就用抗生素“消炎”，殊不知哮喘是一種過敏性炎癥而不是感染性炎癥，在沒有合并細菌感染的情況下，抗生素“消炎”治療哮喘百害而無一利。其次認為長期吸入糖皮質(zhì)激素副作用大，影響小兒的生長發(fā)育，不愿堅持預防治療，常常反復發(fā)作，并且經(jīng)常靜脈輸液。事實上吸入型糖皮質(zhì)激素的用量很小，全身不良反應少，是WHO推薦的治療哮喘的首選藥物。而哮喘急性發(fā)作時往往需要靜脈輸注大量糖皮質(zhì)激素，一般輸注3天的劑量相當于吸入激素半年以上的劑量，可想而知后者副作用更大。還有人天天盯著各種包治哮喘的“神醫(yī)秘方”，試圖幾天就能藥到病除，一勞永逸。試想一下，如果真有這種靈丹妙藥，能夠解決哮喘這一嚴重的全球公共健康問題，一定能夠獲得諾貝爾醫(yī)學獎。