論“子宮內(nèi)膜薄”中可能存在的過度醫(yī)療

女性子宮內(nèi)膜的厚度在一個月經(jīng)周期中會因月經(jīng)時期不同而不同。




從月經(jīng)期，卵泡期，排卵期，黃體期在到下一個月經(jīng)周期的月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜經(jīng)歷著從脫落到增長，變得肥沃，再到脫落的全過程。因此整個月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的厚度變化貫穿了從來月經(jīng)剛干凈的0.5mm，到再次來月經(jīng)前的14mm。如此之大的變化范圍我們?nèi)绾卧u估內(nèi)膜的厚度？










我們知道女性排卵是在排卵期過后的7天受精卵著床，因此評估子宮內(nèi)膜厚度是否正常應(yīng)當在排卵期評估子宮內(nèi)膜厚度。而不是卵泡在發(fā)育過程中的內(nèi)膜厚度。因女性月經(jīng)周期的不同，卵泡發(fā)育過程的長短也是不同的，有人卵泡發(fā)育的較緩慢，所以內(nèi)膜增長的也會較慢。內(nèi)膜長的慢不代表子宮內(nèi)膜在排卵期會達不到相應(yīng)的厚度。










目前醫(yī)學(xué)界評估子宮內(nèi)膜厚度的方法是在女性排卵期（卵泡發(fā)育在18-24mm周之間）通過超聲評估子宮內(nèi)膜的厚度，內(nèi)膜至少應(yīng)在7mm以上，最好達到8mm以上。而在此之前超聲評估子宮內(nèi)膜厚度的多少并不能有效預(yù)測排卵期子宮內(nèi)膜的有效厚度?？墒羌偃缭谶@個時候給予患者藥物就涉及觸碰過度醫(yī)療的邊緣。但是這個界限很難區(qū)分。










我不知道大家想過一個問題沒有，一個藥物對促進子宮內(nèi)膜增長的作用很難評估。因為你不知道你不用藥的情況下子宮內(nèi)膜增長的情況會怎樣。只能跟以往的月經(jīng)周期中“排卵期時的子宮內(nèi)膜”進行對比。但是許多情況下患者只是剛開始檢查，而非在排卵期就被告知子宮內(nèi)膜薄且“開始用藥了”，我覺得這樣的情況下對患者就有些不公平了。這樣患者就不能判斷醫(yī)生給予藥物的效果了，因為有些時候即使沒有用藥子宮內(nèi)膜隨著卵泡的發(fā)育也在同步的增長。

因卵泡發(fā)育產(chǎn)生的雌激素促進了子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育，因此排卵出現(xiàn)問題可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育的不同步或者不能達到一定的厚度。這是最常見且最好治療的原因，因此我們應(yīng)當首先除外。對于一次超聲檢查提示子宮內(nèi)膜薄的患者應(yīng)當注意有無排卵，及卵泡發(fā)育的情況而沒有必要急于給予相關(guān)促進子宮內(nèi)膜增長的藥物，你可以說“醫(yī)生我想這個月先觀察一下”拒絕醫(yī)生的好意。因為假如第一個月就使用了藥物內(nèi)膜長起來你如何區(qū)分是藥物的效果還是你本身就沒有問題。如果不能區(qū)分你下個月還要不要繼續(xù)使用類似藥物？













評估子宮內(nèi)膜的厚度，我們同樣要認識到子宮內(nèi)膜厚度評估的不可靠性。評估子宮內(nèi)膜厚度是通過超聲的測量，而只要是測量，就都會產(chǎn)生誤差。不同的人，不同的機器，不同的測量手法都能產(chǎn)生差距。其次，子宮內(nèi)膜是一個面，而你超聲報告的子宮內(nèi)膜厚度是一個點，你的手掌都不一般厚子宮內(nèi)膜怎么可能都是一個厚度。當然對子宮內(nèi)膜厚度的評估通常取自距宮底大概三分之一的部位，而這個三分之一的部位有是估計的。子宮內(nèi)膜6毫米就認為薄，7毫米就認為可以懷孕，就差了1毫米就能有如此大的差距？因此子宮內(nèi)膜的厚度評估有一定意義，但是什么事情都不應(yīng)該教條。

當然我寫這些的目的并不是希望我們患者懷疑自己的醫(yī)生，而是希望醫(yī)生和患者應(yīng)當輕結(jié)果重病史。尤其是患者對這些結(jié)果應(yīng)當認真對待，但是沒有必要因為一次的一個數(shù)據(jù)，或者醫(yī)生無心的一句話而帶來過多的心理負擔。







在這里我評價幾個常用于促進子宮內(nèi)膜增長的藥物：

雌激素可以增加子宮內(nèi)膜的厚度這個是無可厚非的。因為對雌激素的官方研究數(shù)據(jù)非常充足，對子宮內(nèi)膜作用的研究機制也很充分，且雌激素對子宮內(nèi)膜的作用來源自女性自身內(nèi)膜變化機理的研究。現(xiàn)在同樣有大量雌激素治療子宮內(nèi)膜的研究數(shù)據(jù)。雌激素的使用分為“小劑量”與“大劑量”兩種情況。這就要看患者只是“子宮內(nèi)膜薄”還是“子宮內(nèi)膜損傷”了。常用的雌激素制劑有補佳樂，芬嗎通等。

在卵泡發(fā)育過程中，如果以往月經(jīng)周期排卵期子宮內(nèi)膜低于7～8mm可以考慮給予小劑量雌激素補充，但是并不代表一定會起作用，或者內(nèi)膜增厚就是因為補充了雌激素的緣故。這種情況下使用可能有一定益處，也可能沒有起到相應(yīng)作用。但是假如雌激素使用過早，劑量過大可能影響卵泡的增長，一般有優(yōu)勢卵泡后再給予雌激素補充，尤其是對于有排卵障礙的婦女。小劑量補充雌激素一般使用補佳樂。













如果因為多次“人工流產(chǎn)”或“清宮術(shù)”導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，這時需要大劑量使用雌激素刺激。在這里好有一比，假如你身上皮膚被燒傷了，皮膚可以再生嗎？回答是：可以，“移植皮膚”或者“等周圍的皮膚爬過來”。聽說子宮內(nèi)膜損傷的患者已經(jīng)有人在進行干細胞移植方面的研究了。但是具體進展還不甚了解。用大劑量雌激素刺激就是讓殘存的子宮內(nèi)膜持續(xù)處于增長的階段慢慢的爬過來爬滿整個宮腔。雌激素就好比“草”生長所需的養(yǎng)分，但是草“能不能長起來”最主要的不是取決于施肥的多少，而是是否給了草足夠的生長“時間”。大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜往往要連續(xù)使用三個月，甚至更長的時間。大劑量使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜通常使用芬嗎通陰道給藥。口服給藥是達不到相應(yīng)效果的，口服使用1片效果類似1～2mg補佳樂，可你這樣的話卻花了10倍于補佳樂的價錢。




在雌激素補充促進子宮內(nèi)膜增殖的醫(yī)療行為中，有一個常識患者應(yīng)當知曉。女性子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中，以排卵期為界。排卵期之前子宮內(nèi)膜為“增殖期”，排卵期之后子宮內(nèi)膜為“分泌期”。如果你想讓子宮內(nèi)膜變厚需要在增殖期用藥，也就是說在排卵后即使使用再大劑量的雌激素去促進子宮內(nèi)膜的生長因為有了排卵后產(chǎn)生的孕激素所帶來的拮抗作用，用藥的意義也就變得有限或者無意義了。的確在分泌期子宮內(nèi)膜可能會進一步變厚，但是這不代表是因為雌激素的刺激內(nèi)膜漲了，而是孕激素使子宮內(nèi)膜血管增生，內(nèi)膜變得蓬松更有利于胚胎著床，是孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)學(xué)的變化。你記住，假如你是內(nèi)膜損傷的患者，你要的不是內(nèi)膜看上去厚，而是要讓子宮內(nèi)殘存的子宮內(nèi)膜爬滿子宮，并且增殖的數(shù)量更多。這時，你排卵后再用雌激素即使超聲形態(tài)上內(nèi)膜看上去厚了一些可是促進內(nèi)膜增殖的效果是達不到的。即使使用再大劑量的雌激素，在排卵后短短兩周的時間內(nèi)和大劑量雌激素刺激方案的三個月的治療周期相比子宮內(nèi)膜能長多少？這么用藥的醫(yī)生簡直是“豬”，誤人誤己。







其次有人用“阿司匹林”，這個藥很便宜，試試可以，但是一個抑制血小板聚集的藥物真的能改善血液循環(huán)嗎？使用這個藥物無非想起到一個改善局部血液供應(yīng)的美好預(yù)期，但我不反對，畢竟子宮內(nèi)膜薄沒有太好的辦法，而給你用這個藥物的醫(yī)生其實是在祝福你，我怎么會反對呢？內(nèi)膜薄同樣有人開始使用“偉哥”了。阿司匹林從理論上改善子宮內(nèi)膜不是很講的通。于是出來了升級版的概念——“偉哥”。偉哥最早被用于改善男方勃起功能，利用機理是使局部血管擴張，從而改善局部血液循環(huán)，在使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長時加用偉哥希望能起到擴張血管把更多的雌激素運送到局部的意愿?，F(xiàn)在這個藥物在促進子宮內(nèi)膜增長方面使用的不少，但是價格不便宜，是否有效尚需要大量醫(yī)學(xué)病例統(tǒng)計來證實其效果。我在這里不反對，但是我提醒大家一點，子宮內(nèi)膜增長的原動力是雌激素，如果你不使用雌激素，或者在卵泡開始產(chǎn)生足夠的雌激素前而單獨使用“偉哥”恐怕就有點浪費了。一般卵泡最好長到12mm以上再給予雌激素的補充。還有在購買偉哥的時候可以選擇大包裝，這樣更便宜。不過如果是我給人用“偉哥類”藥物，我不會推薦“萬艾可”（通常偉哥是指萬艾可），因為這類藥物已經(jīng)更新過多次，至少在改善男方勃起功能方面萬艾可已經(jīng)不是最好的選擇。因為服用1片，效果往往是1天。而偉哥類新制劑類型“希愛力”（又稱他達拉非），屬于長效制劑，在改善男方勃起功能方面的作用更持久，通常可以達到3天。我想如果“萬艾可”在改善子宮內(nèi)膜方面假如真正能起到類似效果的話“希愛力”在這方面的效果理論上會優(yōu)于“萬艾可”，而費用也就貴大概20元錢。如果你考慮成本的問題，我認為也沒有必要選擇“萬艾可”。目前我國已經(jīng)有國產(chǎn)的偉哥類藥物“金戈”上市了，只是不知道目前市場流通情況如何。萬艾可這個藥物其實成本并不高，只是受知識產(chǎn)權(quán)保護的問題在中國售價高于其它國家。金戈是改變了萬艾可藥物成分的部分分子結(jié)構(gòu)，效果卻大致相同，鉆了知識產(chǎn)權(quán)保護的空檔，因此價格大大降低了。從此中國人不用再受洋人的氣了。




還有第三類藥物中成藥。有許多情況下“一些醫(yī)生”會給患者加用一些中成藥，但是這些中成藥的說明書又往往沒有提示可以增長子宮內(nèi)膜。嚴格的說這些藥物的價格不算便宜了，可能一盒不算太貴，但是吃不了幾天?？赡芷稹芭瘜m活血”的作用吧。

我想講一個我的故事。因為家里窮，小時候吃個雞蛋都是很難得的事情。后來條件好點了，小區(qū)里有支個爐子現(xiàn)做雞蛋卷的。媽媽為了讓我多吃點我不愿意吃的煮雞蛋就給我做雞蛋卷，因為覺得里邊有雞蛋所以就有營養(yǎng)唄，算下來成本也不低了。但是我喜歡吃商店里賣的那種黃色的雞蛋卷，薄薄的又甜?，F(xiàn)在想想，我也有了我的孩子，商店賣的雞蛋卷有沒有雞蛋或者說雞蛋少的多么可憐都不知道，雞蛋卷替代不了雞蛋，雞蛋卷也不是什么美味，也許只是當時人們生活物質(zhì)條件較差的產(chǎn)物，我以后不想我的孩子吃雞蛋卷，甚至不想讓她知道有雞蛋卷，如果她知道有雞蛋卷我也告訴她那是垃圾食品，我會讓她多吃煮雞蛋，告訴她雖然這個味道差點，但是卻是世間優(yōu)質(zhì)的蛋白。想想那些生產(chǎn)雞蛋卷的廠家和賣雞蛋卷的商店，還有售貨員，不知道他們自己會不會吃雞蛋卷。這么一算一個面卷“打上雞蛋的烙印”一下就變得值錢了，再加上包裝。不僅養(yǎng)活了廠家，還有商店，還有售貨員，還賣的不是很貴，你說這個雞蛋卷是好東西嗎？但說實話人有時候就是賤，我還真挺喜歡吃的。不好意思，我的思維有些奔逸，跑題了。

其實有很多理論，我們應(yīng)該用心去辨別一下，世界上的東西有些現(xiàn)在認為是正確的很多年后就被認為是錯誤的。就像鐵球和木球同時從高處落下肯定是鐵球先著地一樣。下面我就為大家現(xiàn)場“腌制”一個理論。我認為比上述理論更能打動你的心靈。（我之前沒有聽說過誰提出過類似理論，如有雷同，純屬巧合，2015-01-26）




雌激素可以增加子宮內(nèi)膜的厚度這個是無可厚非的。因為對雌激素的官方研究數(shù)據(jù)非常充足，對子宮內(nèi)膜作用的研究機制也很充分。而且現(xiàn)在同樣有大量雌激素治療子宮內(nèi)膜的研究數(shù)據(jù)。我想人們這么信賴雌激素的原因是因為雌激素的變化貫穿女性月經(jīng)周期始終，我們是在女性內(nèi)膜增長過程中發(fā)現(xiàn)的雌激素作用，可以說這個理論是從女性體內(nèi)提取出來的。那我在此再在女人體內(nèi)提取一個理論。




理論上：在女性月經(jīng)周期中，促卵泡生成素（FSH）促進卵泡發(fā)育，卵泡的發(fā)育產(chǎn)生雌激素，雌激素作用于子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的同步變化。目前我們只關(guān)注雌激素的作用，我想在子宮內(nèi)膜中找到“FSH作用點位”是很容易的事情，也就是說FSH不僅促進卵泡的發(fā)育和進而雌激素的產(chǎn)生，它應(yīng)當在子宮內(nèi)膜發(fā)育中也有一定的作用，比如說把更多的雌激素運輸?shù)阶訉m內(nèi)膜的部位，用易懂的話說就是“通過FSH的作用使雌激素更容易作用于子宮內(nèi)膜”。而這種“運送說”肯定比作用于血小板的“阿司匹林”或希望能擴張內(nèi)膜血管的“偉哥”更有說服力。FSH同樣是在子宮內(nèi)膜發(fā)育過程中持續(xù)存在的一個激素，但是目前使用的大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜的方案，會因為血中雌激素水平的增高“負反饋”壓制人體自身產(chǎn)生的FSH，導(dǎo)致FSH水平低于生理周期。因此我認為有必要在大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖過程中肌注“FSH”以利于雌激素更好的發(fā)揮對子宮內(nèi)膜的作用。




這個理論有可能是正確的，但是需要多年后才得以證明，也可能就是一個偽命題。我在這里沒有打算招募志愿者參加實驗的意思。因為即使添加FSH，如何添加，肌注多大劑量，多久一次，還需要很多的數(shù)據(jù)參考。我只是想告訴大家，這個世界總是真理與謬論并存。一個鐵球和一個木球就騙了人類多少年？希望大家在用藥治療時盡量分辨一下，不要人云亦云。面對問題時要冷靜，不要盲從，不要有病濫投醫(yī)。因為這樣可能不僅幫不了你，還可能增加你的挫折感，浪費你大量時間成本，別一出現(xiàn)問題就有用沒有的都愿意試試。




庸醫(yī)治癥（狀），中醫(yī)治病，上醫(yī)治心。我寫這篇文章并不代表我的醫(yī)術(shù)足以治好你，因為子宮內(nèi)膜薄很難治，同樣患者需要堅持與信念。我只想讓你懂得更多，避免一些誤區(qū)，在飽受疾病挫折之后撫慰一下你的心。




我的建議是：推薦補充雌激素治療子宮內(nèi)膜，阿司匹林和偉哥可以作為輔助用藥，但意義有限，但假如大劑量使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜時加一點阿司匹林可以降低大劑量雌激素使用帶來的血栓風(fēng)險。中成藥我不太了解。這里順便帶一句雞蛋卷不能增長子宮內(nèi)膜，也別使用FSH（尿促性素）。對于沒有刮宮史的子宮內(nèi)膜薄的患者在除外排卵異常造成的原因后應(yīng)當注意排除一下結(jié)核感染造成的子宮內(nèi)膜病變。




子宮內(nèi)膜薄會導(dǎo)致不能懷孕，而不會導(dǎo)致自然流產(chǎn)。假如你懷孕，而在妊娠當月監(jiān)測排卵過程中內(nèi)膜薄，那就是醫(yī)院給你測錯了。沒事。