《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識》解讀

《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識》解讀2014-12-26 施煥中 張予輝 丁香園腫瘤時間惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計，美國每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過150000人。







幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見，5%-10% 的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。







出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命將顯著縮短。MPE 從確立診斷開始計算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關。







已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE 生存期最長，無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。







1. 臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷







首先強調(diào)，確定MPE診斷的“金標準”是在胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。







臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn) MPE。呼吸困難是最常見的癥狀。







影像學檢查：大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的胸腔積液，一般500-2000ml，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸腔積液（胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸腔積液<500ml。







CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實質(zhì)病變進行評估。







磁共振成像（MRI）對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射 CT 掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。







診斷性胸腔穿刺術：進行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸腔積液量過少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁 <1 cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。







絕大多數(shù) MPE 為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。







胸腔積液細胞學是診斷 MPE 最簡單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關，波動在 62%-90%。多次細胞學檢查可提高陽性率。







某些腫瘤標志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段 21-1、糖類抗原（如 CA125、CA15-3、CA19-9 等）有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高其診斷率。







閉式胸膜活檢術：閉式胸膜活檢術對MPE診斷的敏感度低于細胞學檢查，其診斷率為40%-75%。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或 CT引導下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。







內(nèi)科胸腔鏡檢查術：內(nèi)科胸腔鏡檢查術主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術治療MPE。







由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。







外科活檢術：外科活檢術可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作。







患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術的禁忌證，此時應考慮開胸活檢術。







支氣管鏡檢查術：當懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無縱隔移位時，則應行支氣管鏡檢查術。







2. 多種治療手段應合理選擇







MPE的診斷一旦明確，應盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預期生存時間進行全面評估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。







臨床觀察：臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科?？漆t(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。







治療性胸腔穿刺術：胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復發(fā)率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。反復行治療性胸腔穿刺術可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時問短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。







肋間置管引流及胸膜固定術：對預期壽命極短的患者一般不推薦反復行胸腔穿刺術，可于肋問置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。







如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應行胸膜固定術以防止MPE復發(fā)。單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE復發(fā)率高，故應避免單純行肋問置管引流術。







肋間引流管的口徑：近來的隨機對照研究比較了大口徑和小口徑（10-14 F）引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當，且不適感輕微。







推薦在超聲定位引導下置入小口徑肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術。







鎮(zhèn)痛和術前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為 3 mg/kg，一次最大劑量為 250 mg。







硬化劑的選擇：多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均?；?，均粒滑石粉可減少胸膜固定術所致低氧血癥的風險，應當優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當，每次劑量一般為2.5-10.0g。







博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。







夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1 h），以防藥物迅速流出胸腔。







由于尚無研究證實延長引流時間效果更好，且考慮到延長引流時間給患者帶來不適感，推薦注射硬化劑 24-48 h 內(nèi)拔除引流管，前提是胸部 X 線證實肺完全復張且 MPE 引流量 <150 ml/d。如未達到拔管指征應適當延長引流時間。







胸膜固定術失敗：肺萎陷是胸膜固定術失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預見胸膜固定術的失敗，亦無研究提示胸膜固定術失敗后下一步應采取何種治療措施。







推薦繼續(xù)引流胸腔積液，并根據(jù)肺復張情況決定是否再次行胸膜固定術或肋間置管引流。







肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移：對懷疑或已證實為惡性胸膜問皮瘤的患者，應在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術切口處給予預防性放射治療，目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。







門診長期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制復發(fā)性 MPE 的一種有效方法，尤其對肺萎陷或希望縮短住院時問的患者。每隔一段時間將導管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺復張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。







胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑：對多房性 MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善 MPE 引流以緩解呼吸困難癥狀。







經(jīng)胸腔鏡治療：對體能狀況良好的患者，推薦用于可疑 MPE 的診斷，也推薦用于已確診 MPE 的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術。







其他治療：







全身治療：某些腫瘤如小細胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的 MPE 可能對化療有較好的反應，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術。







外科治療：由于目前循證醫(yī)學證據(jù)不充分，暫不推薦應用胸膜切除術替代胸膜固定術或留置胸腔導管治療復發(fā)性胸腔積液或肺萎陷。







胸腔內(nèi)治療：目前尚無足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持胸腔內(nèi)治療。







本文轉(zhuǎn)自醫(yī)學信息導報(2014年第29卷 第9期)