急性白血病的中醫(yī)治療

【概述】

急性白血病(acute leukemia，AL)是指由于造血干祖細(xì)胞惡變，導(dǎo)致某系列白細(xì)胞成熟障礙，其幼稚白細(xì)胞在骨髓或其它造血組織中惡性增殖，浸潤(rùn)全身組織器官，使正常造血功能受抑，以貧血、發(fā)熱、出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大、感染等為主要表現(xiàn)的一組造血系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)其不同細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)分類,本病又分為急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)、急性髓性白血病(acute myeloid leukemia，AML)或稱為急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute non-lymphoblastic leukemia，ANLL)等。

1946年6月，全球第1例化學(xué)藥物治療白血病獲得緩解，開辟了白血病治療的新紀(jì)元。隨著人們對(duì)急性白血病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入、治療策略的逐漸完善、抗白血病新藥的相繼問世、各種化療方案及支持療法的完善、造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用等，急性白血病的預(yù)后已大有改觀，白血病患者的緩解率明顯提高，緩解期、生存期，特別是無(wú)癥狀存活期延長(zhǎng)，相當(dāng)一部分病人長(zhǎng)期存活，甚至治愈。近年來，經(jīng)采用聯(lián)合化療、誘導(dǎo)分化、造血干細(xì)胞移植、生物和免疫療法、支持療法，以及中醫(yī)藥療法等綜合治療，急性白血病的療效不斷提高，其完全緩解(CR)率可達(dá)70-90%，五年無(wú)病生存率(DFS)可達(dá)30-40%左右。但仍存在一些問題，如化療的多藥耐藥、化療后支持治療費(fèi)用的昂貴、化療強(qiáng)烈的副作用、干細(xì)胞移植技術(shù)尚不成熟、骨髓庫(kù)資源貧乏及移植的嚴(yán)重并發(fā)癥和高昂的移植費(fèi)用等，致使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性白血病的療效受到很大限制，急需一種新的療效好、毒副作用低、少耐藥、成本-效益好的藥物的問世，以改變急性白血病的治療現(xiàn)狀。

本病多起病急驟，發(fā)展迅速。屬中醫(yī)髓毒、血癌、急勞、虛勞、血證、內(nèi)傷發(fā)熱、溫病、癥積等范圍。

【中醫(yī)病因病機(jī)】

1.素秉不足，復(fù)感邪毒 先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，致臟腑功能失調(diào)，正虛體弱，復(fù)感風(fēng)寒暑濕燥熱或溫毒之邪，入里化火成毒，損傷臟腑氣血陰陽(yáng);

2.服藥不慎，藥毒內(nèi)留 因病服藥不慎，熱毒內(nèi)結(jié)，深入臟腑、骨髓，耗傷精血、真元，損傷臟腑陰陽(yáng)，使氣血衰敗，衛(wèi)外藩籬益疏而不固，更易感受外邪，重傷正氣?；驘岫净穑妊?，則為血證。

3.飲食不節(jié)，痰凝氣結(jié) 過食煎炸熱毒之品，胃中積熱，煎煉津液成痰濁;或過食膏粱厚味，聚濕生痰，痰濕凝滯，阻礙氣機(jī)，痰凝氣結(jié)，則惡核累累;痰濕熱毒內(nèi)困，郁而化火，濕熱蘊(yùn)蒸則身熱不揚(yáng);飲食不節(jié)，脾胃受傷，則氣血生化乏源，無(wú)以充養(yǎng)腎精，致精氣虧虛。

4.勞倦過度，損傷脾腎 煩勞過度，損傷脾胃，一則氣血生化乏源，無(wú)以充養(yǎng)臟腑百骸，致元?dú)馓澨?，營(yíng)衛(wèi)不足，衛(wèi)外不固，時(shí)時(shí)外感;一則脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕邪痰濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，則為惡核、癥積之候。

5.它病內(nèi)傷，轉(zhuǎn)化成勞 肺癆、熱病、臟腑癌癥等病久，或失治誤治，一則陰陽(yáng)氣血虧損，二則久病入絡(luò)，使氣滯血瘀痰凝，或郁而化熱化火成毒，則急勞、虛勞、血證諸證作矣。

上述諸因?qū)е聼岫局皟?nèi)熾，既可虧耗陽(yáng)氣，使脾失統(tǒng)攝，腎失封藏;又可入營(yíng)動(dòng)血，或灼傷陰液，使陰虛火盛，熱傷血絡(luò)，迫血妄行而為血證，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢而鼻衄、齒衄、舌衄、咯血、吐血、肌衄;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢而尿血、便血、崩漏;甚則大出血而氣隨血脫。若熱邪熏灼，煉液為痰，或脾虛失運(yùn)，聚濕成痰，痰火相搏，郁結(jié)成塊，則為瘰疬惡核。氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血虛則血行艱澀，均可致氣滯而血瘀;瘀血與痰濁交阻，結(jié)于脅下，則為癥積;瘀血、痰濁隨火動(dòng)，隨氣升，又可攻心、閉竅、乘肺，變證多端，均為危候?？傊?，本病病因責(zé)之于稟賦不足，感受外邪;服藥不慎，藥毒內(nèi)傷;飲食不節(jié)，痰凝氣結(jié);勞倦過度，損傷脾腎;它病內(nèi)傷，轉(zhuǎn)化成勞。其主要病機(jī)是因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛?shí)錯(cuò)雜，熱毒、痰瘀內(nèi)結(jié)，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，絡(luò)傷血溢，正虧邪盛，正邪交爭(zhēng)則發(fā)熱;正不勝邪則陰陽(yáng)離決而死亡。

【中醫(yī)臨床證治】

一、辨治思路

本病病因主要包括素秉不足、復(fù)感邪毒，服藥不慎、藥毒內(nèi)留，飲食不節(jié)、痰凝氣結(jié)，勞倦過度、損傷脾腎，它病內(nèi)傷、轉(zhuǎn)化成勞。上述諸因?qū)е聼岫局皟?nèi)熾，既可虧耗陽(yáng)氣，使脾失統(tǒng)攝，腎失封藏;又可入營(yíng)動(dòng)血，或灼傷陰液，使陰虛火盛，熱傷血絡(luò)，迫血妄行而為血證，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢而鼻衄、齒衄、舌衄、咯血、吐血、肌衄;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢而尿血、便血、崩漏;甚則大出血而氣隨血脫。若熱邪熏灼，煉液為痰，或脾虛失運(yùn)，聚濕成痰，痰火相搏，郁結(jié)成塊，則為瘰疬惡核。氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血虛則血行艱澀，均可致氣滯而血瘀;瘀血與痰濁交阻，結(jié)于脅下，則為癥積;瘀血、痰濁隨火動(dòng)，隨氣升，又可攻心、閉竅、乘肺，變證多端，均為危候。總之，本病主要病機(jī)是因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摚搶?shí)錯(cuò)雜，熱毒、痰瘀內(nèi)結(jié)，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，絡(luò)傷血溢，正虧邪盛，正邪交爭(zhēng)則發(fā)熱;正不勝邪則陰陽(yáng)離決而死亡。本病以臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為本，熱毒、痰瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，且虛與實(shí)之間常變化迅速，要在謹(jǐn)守病機(jī)，重視整體，扶正祛邪，有所側(cè)重。如急性早幼粒細(xì)胞白血病多表現(xiàn)熱毒熾盛，氣營(yíng)兩燔為主，應(yīng)以清熱解毒，涼營(yíng)止血為主，扶正為輔;其余類型白血病應(yīng)扶正祛邪并重，即使在合并感染及出血以標(biāo)急為主時(shí)，亦萬(wàn)萬(wàn)不可忽視扶正固本，燮理陰陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)氣血，使正勝則邪退，方能力挽狂瀾，脫離險(xiǎn)境。

二、分證論治

1、邪毒內(nèi)蘊(yùn) 氣陰兩虛

主癥：面色蒼白，乏力氣短，腰膝酸軟，自汗盜汗，反復(fù)低熱。食少納呆，皮膚時(shí)現(xiàn)紫癜。舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或少苔。脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

治則：益氣養(yǎng)陰， 清熱解毒。

方藥：我院自擬參芪殺白湯加減。

黨參15克、黃芪20克、沙參15克、生地12克、天冬15克、地骨皮 20克、半枝蓮15克、白花蛇舌草30克、黃藥子10克、當(dāng)歸10克、枸杞子10克、甘草6克。

2、邪毒內(nèi)蘊(yùn) 溫?zé)嵝?

主癥：壯熱口渴，肌膚灼熱，皮現(xiàn)紫癜，齒鼻滲血，血色鮮紅，小便黃赤，大便秘結(jié)?？诟煽诳?，骨痛。舌紅，苔黃。脈洪數(shù)或滑數(shù)。

治則：清熱解毒 涼血止血。

方藥：犀角地黃湯加減。

羚羊角粉1.0克 、生地黃25克、牡丹皮15克 、生石膏30克 、大青葉30克 、 玄參15克 、 茜草15克、 黃芩10克 、梔子10克 、 白茅根20克、 仙鶴草20克 、側(cè)柏葉炭10克、半枝蓮15克 、白花蛇舌草30克 、黃藥子10克 、甘草10克。

3、邪毒內(nèi)蘊(yùn) 痰核瘰癘

主癥：身微熱，面色不華，神疲乏力，頜下、頸部、腋窩痰核瘰癘。咽痛，盜汗。舌質(zhì)暗，苔白。脈弦細(xì)。

治則：清熱解毒 軟堅(jiān)散結(jié)。

方藥：散結(jié)潰堅(jiān)湯加減。

太子參15克、黃芩15克、知母15克、 當(dāng)歸10克、天花粉15克、 玄參10克、桔梗15克 、昆布15克 、丹參15克 、夏枯草15克 、半枝蓮15克、 白花蛇舌草30克 、黃藥子10克 、甘草10克 、貝母10克。

4、邪毒內(nèi)蘊(yùn) 癥瘕瘀血

主癥：形體消瘦，面色不華，脅下癥塊(肝脾腫大)，按之堅(jiān)硬，時(shí)有脹痛。午后低熱，自汗，盜汗，衄血。舌質(zhì)暗淡有瘀斑或舌黯紅。脈細(xì)澀。

治則：活血化瘀 軟堅(jiān)消癥。

方藥：桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減。

桃仁12克、 紅花10克、 當(dāng)歸10克、 川芎10克、 赤芍12克 、丹參15克、 鱉甲10 克、生牡蠣30克、 生大黃6克 、半枝蓮15克 、白花蛇舌草30克 、黃藥子10克、三棱10克、 莪術(shù)10克、甘草10克。

三、現(xiàn)代中成藥應(yīng)用

1. 我院制劑參芪清熱顆粒 10克 日三次

2. 亞砷酸注射液 內(nèi)含三氧化二砷。誘導(dǎo)緩解期每日用5ml～10ml，加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液250ml稀釋后靜脈注射，連用28～60天。適用于初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病，亦可試用于急性粒細(xì)胞白血病等。

3. 消癌平注射液或片劑：肌內(nèi)注射：一次2～4ml，一日1～2次;片劑：4片 日三次口服。

4. 蟾酥注射液：靜脈滴注：一次10-20ml，用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注，一日1次。

5. 苦參素注射液：靜脈滴注：400-600毫克，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，一日1次。

6. 六神丸 每日90～180粒，分3～4次飯后口服;不能耐受者，可從小劑量每日30粒開始，能耐受者迅速加量至每日90粒以上?？捎糜诩甭园籽?。

7. 紫金錠 取紫金錠適量，研末，酌加米醋或溫開水，調(diào)成糊狀，每日2～3次，外涂患處。適用于綠色瘤。

【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】

急性白血病的自然生存期約3個(gè)月。經(jīng)系統(tǒng)治療完全緩解后，5年無(wú)病生存率可達(dá)20%～40%，造血干細(xì)胞移植后無(wú)病長(zhǎng)期生存率達(dá)50%以上，甚至有望治愈。其預(yù)后與下列因素有關(guān)：首先與年齡相關(guān)，如急性淋巴細(xì)胞白血病以1歲～9歲患兒預(yù)后較好，1歲以下、9歲以上各年齡組預(yù)后較差，老年患者預(yù)后更差;急性髓性白血病以青中年預(yù)后較好;兒童和老年患者預(yù)后較差，且老年患者歲年齡增長(zhǎng)而預(yù)后更差。再者與白血病亞型相關(guān)，如M3型經(jīng)全反式維A酸或砷劑治療，預(yù)后較好;兒童L1型經(jīng)系統(tǒng)治療，療效較好;L2～L3或M4～M6型預(yù)后較差;M7型預(yù)后更差。其次與治療前外周血細(xì)胞負(fù)荷相關(guān)，如白細(xì)胞大于50?109/L或/和血小板少于30?109/L者，預(yù)后較差。再次與染色體異常情況有關(guān)，如AML有5-、7-、5q-、7q-和超二倍體者，預(yù)后較差;t(15;17)、t(8;21)、Inv(16)者，預(yù)后較好;ALL有t(9;22)者，預(yù)后較差。此外，繼發(fā)于腫瘤放療、化療或慢性白血病急變或MDS轉(zhuǎn)化的急性白血病、多藥耐藥或復(fù)發(fā)性白血病、心理素質(zhì)較差且不能正確對(duì)待疾病、不能配合治療者，預(yù)后較差。

中醫(yī)認(rèn)為，本病經(jīng)治療后邪毒漸退而盡消，正氣漸復(fù)而康健，其脈細(xì)弱和緩，諸癥悉除，神清氣爽者，為順證，預(yù)后較好;未經(jīng)治療或經(jīng)治療后邪毒退而難盡，正氣復(fù)而又衰，其脈數(shù)大弦急，神迷氣短難續(xù)者，為逆證，預(yù)后不良。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

本病的預(yù)防調(diào)護(hù)，應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：

一、慎避風(fēng)寒，防止外感 感染是本病的第一位致死原因，故患者應(yīng)嚴(yán)加保護(hù)，積極防治感染，在化療前后當(dāng)重點(diǎn)注意五官、肛周、泌尿生殖道、皮膚等部位的清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。

二、注意飲食，勞逸結(jié)合 飲食以清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化為原則，注意勿損胃氣。適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，病情、體力允許時(shí)，可配合太極拳、八段錦、散步、廣播操等體育鍛煉，綜合治療，有利康復(fù)。

三、舒暢情志，增強(qiáng)信心 本病患者應(yīng)保持情緒舒暢，樂觀豁達(dá)，正確對(duì)待疾病，堅(jiān)持戰(zhàn)勝疾病的信心和決心、恒心，避免不良精神刺激。

四、謹(jǐn)慎用藥，遠(yuǎn)離毒物 由于化學(xué)毒物包括不少藥品可誘發(fā)急性白血病，故本病患者如有感染、發(fā)熱、痛證等情況時(shí)，尤應(yīng)注意選擇用藥。退熱止痛宜用中藥制劑或冰敷降溫。西藥首選撲熱息痛或皮質(zhì)激素，禁用其它解熱鎮(zhèn)痛藥，以免加重病情。

五、慎行手術(shù)，嚴(yán)防出血 出血是本病的第二位致死原因，故一切可能引起出血的治療操作、手術(shù)等，均應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。若患者血小板少于30?109/L，出血傾向明顯者，禁行手術(shù)、拔牙、肌肉注射、酒精擦浴、針灸、推拿按摩、拔火罐等診療操作。

【中醫(yī)藥治療急性白血病研究概況與展望】

目前急性白血病的西醫(yī)治療主要以反復(fù)、交替采用不同的化療方案來進(jìn)行，半數(shù)以上的病人可以獲得完全或部分緩解，少數(shù)病例可獲痊愈;但長(zhǎng)期反復(fù)的化療，存在復(fù)發(fā)率高、毒副作用大、易產(chǎn)生耐藥性，甚至發(fā)生第二腫瘤的缺陷。開展骨髓、臍血和外周血干細(xì)胞移植，以及采用基因、免疫療法后，急性白血病的治愈率有了進(jìn)一步的提高。但這些療法的復(fù)發(fā)率仍很高，且存在供體缺乏、技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用高昂、治療風(fēng)險(xiǎn)大而安全性低等難題，遠(yuǎn)難令人滿意。故不斷尋求和探索新的有效、低毒、價(jià)廉而安全可行的治療方法與藥物，仍是白血病治療領(lǐng)域迫切而艱巨的任務(wù)。我國(guó)中醫(yī)藥研究人員已在這方面進(jìn)行了許多有益的探索，例如，亞砷酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的成功，是一個(gè)劃時(shí)代的里程碑，更為中醫(yī)藥科研提供了可資借鑒和參考的路徑與經(jīng)驗(yàn)。從祖國(guó)醫(yī)藥寶庫(kù)里探索發(fā)現(xiàn)抗癌新藥，仍具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值。縱觀近年來國(guó)內(nèi)外各家中醫(yī)藥抗白血病的研究，大多數(shù)要么限于觀察樣本明顯偏小的個(gè)案報(bào)道或短期臨床研究，說服力和科學(xué)性欠佳;要么僅為白血病動(dòng)物模型或細(xì)胞株實(shí)驗(yàn)研究，與人類白血病的真實(shí)情況存在較大的差距。

臨床研究表明，對(duì)于急性白血病，博采中、西醫(yī)學(xué)體系之長(zhǎng)，融合各自合理的治療手段，形成全新的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合“兩條腿走路”，可明顯提高臨床療效，并可顯著提高病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，且毒副作用少，費(fèi)用低廉。新型白血病的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案主要內(nèi)容，是指根據(jù)白血病人的具體分型、病情、年齡、體質(zhì)、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等情況，分別采用不同的最佳治療方案：

(1)對(duì)于M3等中醫(yī)藥療效優(yōu)勢(shì)明顯的白血病類型，采用亞砷酸注射液配合中醫(yī)藥辨證治療為主，或配合全反式維甲酸誘導(dǎo)，以更好的防治DIC，取得最佳療效。

(2)對(duì)于西藥療效較好但毒副作用大的類型，如ALL-L1,AML-M1、M2、M4等，采用西醫(yī)聯(lián)合化療，配合中醫(yī)藥辨證治療，以減毒增效，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，爭(zhēng)取長(zhǎng)期無(wú)病生存，乃至徹底根治。

(3)對(duì)于易復(fù)發(fā)的高危類型，并且有合適供體者，先采用西醫(yī)聯(lián)合化療誘導(dǎo)緩解，并配合中醫(yī)藥辨證治療，爭(zhēng)取早日進(jìn)行造血干細(xì)胞移植;再配合中醫(yī)辨證論治，以減輕排斥反應(yīng)，促進(jìn)骨髓再生，降低移植相關(guān)死亡率，提高臨床治愈率。

(4)對(duì)于年老體衰，或身體虛羸，包括低增生白血病，或重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷，難以承受強(qiáng)力西醫(yī)治療的難治性白血病病人，采用中醫(yī)辨證扶正為主、祛邪為輔的治療，或配合小小劑量誘導(dǎo)分化(如維甲酸30-60毫克/日、小劑量阿糖胞苷10-20毫克/日等)治療。

(5)對(duì)于復(fù)發(fā)、難治、多藥耐藥的白血病人，除采用新型、二線化療方案外，充分發(fā)揮中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)勢(shì)，積極選用中醫(yī)辨證用藥并配合亞砷酸注射液等，有一定的抗復(fù)發(fā)和抗多藥耐藥作用。

以砒霜、雄黃、三尖杉生物堿等為代表的中醫(yī)藥療法在急性白血病治療學(xué)上取得了驕人成績(jī);一批具有對(duì)化療增效減毒、提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的中藥復(fù)方的研制成功，極大的鼓舞了中醫(yī)界深入研究中醫(yī)藥單體與復(fù)方治療急性白血病等現(xiàn)代疑難重大疾病的熱情。在后基因時(shí)代和干細(xì)胞移植研究熱潮中，中醫(yī)藥如何更好地發(fā)揮特色與優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)前中醫(yī)血液學(xué)界積極探索的熱點(diǎn)，近年來在這些領(lǐng)域的探索取得了可喜的苗頭?？梢灶A(yù)見，現(xiàn)代基因療法、干細(xì)胞移植療法與中醫(yī)藥療法的更加科學(xué)、有機(jī)結(jié)合，將會(huì)如虎添翼，產(chǎn)生一系列治療急性白血病的嶄新方案。

徐文江 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科主任中醫(yī)師，電話：13930629022