血尿的診斷和鑒別診斷

血尿的診斷和鑒別診斷

 

一 臨床意義 血尿是腎臟科常見的臨床表現(xiàn)，約見于40%-50%腎內(nèi)，泌尿外科門急癥患者，亦可能是惡性疾病的信號(hào)?；颊咚枷胴?fù)擔(dān)重，影響精神狀態(tài)，其危害較大?，F(xiàn)就臨床上血尿的診斷及鑒別診斷綜述如下。
   

二 血尿的概念 臨床上規(guī)定：凡符合直接涂片法尿紅細(xì)胞>1個(gè)/HP;尿離心涂片法紅細(xì)胞>3個(gè)/HP或尿紅細(xì)胞>8000個(gè)/ml;機(jī)檢法尿紅細(xì)胞>50/ul;尿12h沉渣技術(shù)紅細(xì)胞>50萬或尿紅細(xì)胞排泄率>1萬/h均可診斷為血尿。
   

三 血尿診斷步驟 

1 確定真假性血尿 

臨床上常用的方法有：顯微鏡檢法及聯(lián)苯胺實(shí)驗(yàn)法。常見的假性血尿有食物或藥物性紅色尿：甜菜，硝基呋喃妥因，利福平等，聯(lián)苯胺試驗(yàn)（-），顯微鏡檢法（-）；血紫質(zhì)尿：尿膽原試驗(yàn)（ ），聯(lián)苯胺試驗(yàn)（-）；血紅蛋白尿：聯(lián)苯胺試驗(yàn)（ ），顯微鏡檢法（-）。

2 排除污染性血尿 

女性常見的污染原因?yàn)樽訉m陰道出血，直腸肛門出血。男性多為前列腺，精囊，直腸，肛門出血（痔瘡，肛裂，息肉）。

3 區(qū)別腎小球性血尿及非腎小球性血尿 

腎小球性血尿定義為紅細(xì)胞隨尿液通過腎單位而形成的血尿，其特點(diǎn)為紅細(xì)胞變形呈多形性改變，常有腎實(shí)質(zhì)疾病引起。非腎小球性血尿定義為腎單位以外的血管破裂引起紅細(xì)胞漏出而形成的血尿，其特點(diǎn)為紅細(xì)胞外形均勻一致，常見于腫瘤，結(jié)石，感染，先天畸形等。

 

現(xiàn)將臨床上常見的鑒別腎小球性及非腎小球性血尿的方法分述如下。

 

試驗(yàn)室鑒別法

（1）尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查（尿像） 

其原理為紅細(xì)胞通過GMB進(jìn)入腎小管排出的過程經(jīng)過機(jī)械擠壓和髓質(zhì)高滲區(qū)，紅細(xì)胞破碎，失去正常形態(tài)。變形紅細(xì)胞大于70%支持腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞小于30%支持非腎小球性血尿。應(yīng)注意留置標(biāo)本應(yīng)立即送檢，檢查者需經(jīng)驗(yàn)豐富，且結(jié)果判斷有一定主觀，畸形紅細(xì)胞過多時(shí)呈“均一型“表現(xiàn)，正常數(shù)量紅細(xì)胞多呈“畸形”表現(xiàn)。

（2）尿紅細(xì)胞容積分布曲線

 其原理為畸形紅細(xì)胞體積比正常紅細(xì)胞小。當(dāng)紅細(xì)胞平均容積小于72fl，支持腎小球性血尿，其特異性高大于95%，敏感性高大于95%，判斷較為客觀，但檢測(cè)儀器特殊。

（3）尿紅細(xì)胞顯微電泳 

其原理為紅細(xì)胞通過GBM和腎小管后，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷減少，其電泳時(shí)間變短。腎小球性血尿時(shí)尿紅細(xì)胞電泳時(shí)間為（20.54 1.72)s。非腎小球血尿其紅細(xì)胞電泳時(shí)間為（27.27 1.66)s，其特異性高，但操作費(fèi)時(shí)。

（4）紅細(xì)胞直徑直接測(cè)定法 

尿標(biāo)本離心10min，去沉渣顯微鏡下計(jì)數(shù)，并直接測(cè)50到100個(gè)紅細(xì)胞直徑，計(jì)算平均直徑，腎小球性血尿平均直徑小于7.0um。

（5）紅細(xì)胞Tamm-Horsfall蛋白（TPH）免疫化學(xué)染色 

其原理為紅細(xì)胞途經(jīng)腎小管可能被TPH覆蓋，免疫標(biāo)記技術(shù)可識(shí)別，著色紅細(xì)胞大于70%為腎小球性血尿，著色紅細(xì)胞小于30%為非腎小球性血尿。

（6）尿常規(guī)鑒別法 

鏡下血尿伴蛋白尿或紅細(xì)胞管型；孤立鏡下血尿伴微量蛋白檢測(cè)（ ）；眼觀血尿伴尿蛋白大于1.0g/d或尿蛋白大于等于0.65g/L支持腎小球性血尿。
   

臨床鑒別法

（1）通過癥狀體征鑒別

 如下情況支持非腎小球性血尿：血尿加疼痛可疑尿路結(jié)石，感染，腎盂積水，腫瘤，腎下垂（立臥位B超可資鑒別）；血尿加膀胱刺激征可疑結(jié)石，感染，結(jié)核等；血尿加尿路梗阻可疑結(jié)石，腫瘤，異物，前列腺肥大；血尿加其它部位出血，合并肝臟系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病；合并泌尿系統(tǒng)特異性和非特異性感染。如下情況支持腎小型血尿：血尿加水腫或高血壓考慮原發(fā)病危急性（急進(jìn)行，慢性）腎炎，高血壓腎損害，高尿酸血癥；發(fā)熱疑為鏈球菌感染后腎炎，發(fā)熱性血尿；感染后腎炎為急性無痛性肉眼及鏡下血尿。

（2）通過血尿性質(zhì)鑒別

 眼觀血尿加尿中發(fā)現(xiàn)血凝快和血絲支持非腎小球性血尿?？Х壬驖獠枭蛑С帜I小球性血尿（急性腎炎）。

（3）通過病史鑒別

 嬰兒期以先天畸形，腎腫瘤，溶血尿毒綜合癥多見。兒童期以急性腎衰竭，先天畸形，高鈣尿癥多見。青壯年期以泌尿系感染，結(jié)石，腎下垂多見。中老年期以結(jié)石，腫瘤，前列腺疾病多見。男性以結(jié)石，結(jié)核，腫瘤，前列腺疾病多見。女性以結(jié)核，腎下垂，腫瘤，感染多見。

（4 ）明確原發(fā)病

 考慮腎小球性血尿是可行腎穿刺活檢?？紤]非腎小球性血尿是可行尿液特殊檢查，如尿脫落細(xì)胞檢查，抗酸染色，多次中段尿培養(yǎng)及特殊以期檢查如CT，MRI，IVP，PSA ，膀胱鏡，尿路造影等以明確引起腎損傷的疾病。
   

四 原因未明的血尿

 盡管窮盡各種檢查，仍有13%到15%的血尿患者不能明確原因，男多于女，20到40歲尾好發(fā)人群，可能病因有：不典型腎炎和發(fā)生在腎乳頭或穹窿部的腎盂腎炎；腎內(nèi)微結(jié)石：如特發(fā)行高鈣尿癥，兒童多見，為尿鈣排泄增加而血鈣正常的原因未明的代謝性疾病，24h尿鈣定量大于0.1mmoi/kg，尿鈣值/尿肌酐值大于0.285；腎小血管瘤或血管擴(kuò)張，腎臟血管先天畸形，腎內(nèi)大靜脈阻塞；腎內(nèi)微小病變：腎小管-血管交通，動(dòng)靜脈瘤，腎小血管拴塞；腎性紫癜：過敏，寒冷，感染等因素致腎毛細(xì)血管淤血擴(kuò)張，GBM通透性增強(qiáng)；腎下垂，胡桃夾現(xiàn)象致腎盂內(nèi)壓力升高或穹窿靜脈擴(kuò)張，體內(nèi)隱匿感染灶如副鼻竇炎，扁桃體炎，齲齒，細(xì)菌血性感染造成免疫反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)性血尿：膀胱粘膜損傷，腎血管收縮，腎血管壓力增高，通透性升高，與運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，一般持續(xù)時(shí)間小于三天；輸尿管腎盂移行處微小迂曲，狹窄，變形致排尿不暢而損傷輸尿管粘膜。此類患者多有較重的思想負(fù)擔(dān)，宜定期隨訪。



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