對血尿的認識

對血尿的認識

血 尿

    血尿是指尿中紅細胞排泄異常增多。血尿可分為肉眼血尿和鏡下血尿二種。肉眼血尿是指肉眼所見尿液呈血樣或洗肉水樣或帶有血凝塊者；鏡下血尿則僅能在顯微鏡下見到紅細胞。
    [診斷]
    1、血尿的診斷
    血尿的診斷標準：（1）離心尿（10ml中段新鮮尿，1500r/min，離心沉淀5分鐘，取沉渣一滴置載玻片上于高倍鏡下觀察，RBC≥3個/HP，（2）尿沉渣紅細胞計數(shù)>8000/mm3，（3）12小時尿細胞計數(shù)RBC>50萬個。
    須與假性血尿鑒別，服用含有色素的食物或藥物如大黃、利福平、苯妥英那等，使尿色呈淡紅色或紅色；新生兒尿中尿酸鹽可使尿布呈紅色，其他如血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿等，行尿液鏡檢即可確診。

尿液中混有0.1%以上的血液時，便呈肉眼血尿的特征。血尿常見于尿路炎癥（急性腎炎、腎結(jié)核、尿道炎等）、結(jié)核、腫瘤，有白細胞時則表示有炎癥；蛋白陽性、尿沉渣中有腎上皮細胞、管型等時，應(yīng)考慮腎炎；特別是有紅細胞管型時，是腎實質(zhì)出血的佐證。影響因素有：（1）尿液中含有對熱不穩(wěn)定酶、肌紅蛋白或菌尿，可引起假陽性；（2）分析試紙不僅可以測試紅細胞，還可以測試血紅蛋白，因此，當血紅蛋白破裂時，可引起試紙測試結(jié)果與鏡檢結(jié)果的不一致，應(yīng)加以區(qū)別。（3）尿液中含有大量維生素C時，它能競爭性奪取試帶中過氧化物的氧，使測試結(jié)果偏低甚至出現(xiàn)假陰性，因此，測試時應(yīng)使用具有抗維生素C干擾能力的分析試紙。（4）尿路感染時，由于某些細菌產(chǎn)生過氧化物酶，易使測試結(jié)果產(chǎn)生較高的假陽性。

    2、血尿來源的診斷
    區(qū)分腎小球性血尿或非腎小球性血尿。腎小球性血尿是指血尿來源于腎小球，病變部位在腎小球。非腎小球性血尿，來源于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱或尿道、稱非腎小球性血尿。
    相差顯微鏡檢查尿RBC形態(tài)檢查是目前鑒別腎小球性或非腎小球性血尿的最常用的方法。當尿RBC數(shù)>8?106/L，其中異形RBC（環(huán)形、靶形、芽胞形等）>30%，應(yīng)視為腎小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500mg/24小時,常提示為腎小球性血尿。腎小球性血尿常在呼吸道等感染后出現(xiàn)或加重；可伴有浮腫、高血壓或腎小球濾過率下降。非腎小球性血尿多不伴有浮腫、高血壓或腎小球濾過率下降，可有血絲血塊，尿異形紅細胞多<10%。
    [鑒別診斷]
    （一）腎小球性血尿
    1、急性腎小球腎炎 有鏈球菌感染前驅(qū)史，典型表現(xiàn)為肉眼血尿、少尿、浮腫，高血壓，血沉增快，C3補體下降，ASO增高，重者可有高血壓腦病、循環(huán)嚴重充血表現(xiàn)。大多恢復(fù)良好。
    2、IgA腎病 臨床以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿最常見，常在呼吸道或胃腸道感染后出現(xiàn)，可伴有蛋白尿，部分表現(xiàn)為腎病。部分患者血中IgA增高，確診需腎活檢。
    3、薄基底膜病 又稱良性家族性血尿，常有家族史，表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，常在呼吸道感染后血尿加重，無腎功能異常。確診需腎活檢，電鏡下顯示腎小球基底膜彌漫性均勻變薄。
    4、遺傳性進行性腎炎 又稱Alport綜合征，大多為X-性連鎖顯性遺傳，血尿為主要表現(xiàn)，后期可伴蛋白尿?？砂楦哳l區(qū)神經(jīng)性耳聾，及眼部病變。男性患者早期出現(xiàn)腎功能不全。確診需腎活檢，電鏡可見腎小球基底膜增厚或劈裂。
    5、各種繼發(fā)性腎小球腎炎 繼發(fā)于全身性疾病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝、肝豆狀核變性及其他風(fēng)濕性疾病，有原發(fā)病表現(xiàn)。
    （二）非腎小球性血尿
    1、特發(fā)性高鈣尿癥 兒童中常見，占兒童單純性血尿病因的1/4。高鈣尿癥是指尿鈣排出明顯增多，每日尿鈣>01mmol/kg，無明確病因，血鈣正常者稱為特發(fā)性高鈣尿癥?；颊叨酁殓R下血尿，也可有肉眼血尿，反復(fù)發(fā)作，可伴有尿路結(jié)石。尿Ca/Cr>0.21,     24小時尿鈣>0.1mmol/mg可確診,并可作鈣負荷試驗區(qū)分腎病型和腸吸收型。
    2、左腎靜脈壓迫綜合征 又稱胡桃夾現(xiàn)象，是指左腎靜脈（LRV）在腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）之間受壓，變窄，淤血而表現(xiàn)發(fā)作性血尿、腹痛，或直立性蛋白尿。B超顯示LRV受壓，主動脈左側(cè)方的LRV的直徑大于主動脈正前方的LRV直徑的3倍以上可診斷。
    3、尿路結(jié)石 發(fā)作性肉眼血尿伴腹痛或腎區(qū)絞痛。腎臟B超或腹部平片可協(xié)助診斷。
    4、尿路感染 腎盂腎炎或膀胱三角區(qū)的炎癥常會表現(xiàn)為肉眼血尿，多伴泌尿系統(tǒng)刺激癥狀，尿中伴白細胞。用抗生素前須做連續(xù)2次中段尿培養(yǎng)，并作菌落計數(shù)可幫助診斷。