抽動癥的診治進展

      傳統(tǒng)古方中成藥在治療中的適應癥是；六味地黃丸、知柏地黃丸、孔圣鎮(zhèn)中丹適用于肝腎陰虛；肝陽偏亢型多動癥；歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸。養(yǎng)心湯適用于心脾氣虛型多動癥；滾痰丸適用于濕熱內(nèi)蘊、痰火擾心型多動癥。
（一）精神心理治療
      多發(fā)性抽動癥患兒的精神心理治療是相當重要的，治療的目的不是直接消除抽動癥狀，主要是支持和幫助病人消除心理困擾，減少焦慮、抑郁情 緒，適應現(xiàn)實環(huán)境。精神心理治療往往需要醫(yī)生、家庭和學校三方面充分合作，才能取得較好的效果，其中主要是對患兒及家長進行心理支持和指導。幫助患兒消除 得了這種“怪病”而產(chǎn)生的緊張和自卑心理。醫(yī)務人員應幫助患兒及家長正確認識本病，特別是要讓家長知曉患兒所出現(xiàn)的癥狀是疾病本身的病態(tài)表現(xiàn)，而不是患鵝 調(diào)皮或患兒有意所為，千萬不可因此責備或懲罰他們。同時要將疾病的性質(zhì)和可能的轉(zhuǎn)歸向家屬進行解釋，讓家長了解到抽動對患兒的精神活動和身體健康并無明顯 影響，也不會因為抽動而使患兒變傻，更不會發(fā)展為精神病以達到消除患兒家長一些不必要的思想顧慮，消除他們因不了解這類病情到底有多嚴重而出現(xiàn)的過分緊張 與擔心，并取的他們的合作與支持，有利于家長對患兒正確教育及耐心幫助。家長對患兒既不能關(guān)心又不能過于焦慮，不要帶患兒反復求醫(yī)就診，不要過分注意與提 醒患兒出現(xiàn)的抽動癥狀，更不要整天嘮叨或責罵患兒所出現(xiàn)的這些異常動作，以免造成患兒的病情加重。要給患兒創(chuàng)造輕松愉快的環(huán)境，合理安排好患兒的日常生 活，要鼓勵和引導患兒參加各種有興趣的游戲和活動以轉(zhuǎn)移其注意力，避免過度興奮激動和緊張疲勞，可開展韻律性體育活動鍛煉，要減輕學習壓力和負擔，不要貪 玩電子游戲和觀看恐怖電影或電視，不要勉強患兒做一些 患兒極為反感的事情，如強迫練琴、超額的課外作業(yè)等。對于學齡兒童，要和學校老師和同學作好溝通工作，應向患兒的帶教老師講解有關(guān)的醫(yī)療知識，使老師能夠 理解患兒所出現(xiàn)的一些異常動作是病態(tài)，而不是故意搗亂；并通過老師教育其他同學，不要取笑或歧視患兒。也要教育周圍人不要取笑患兒。對于發(fā)展同伴關(guān)系有困 難的患兒，有必要進行社交技能訓練。爭取做到家庭、學校和社會對患兒均能予以關(guān)心和理解，增強患兒的自信心，這樣有利于疾病的康復。
（二）行為治療
      多發(fā)性抽動癥的行為治療方法主要包括正性強化法、消極練習法、集結(jié)練習法、自我監(jiān)督法、松弛訓練和行為反向訓練等。
      1、正性強化法
       關(guān)于正性強化法要求家長幫助患兒用意念去克制自己的抽動行為，只要患兒的抽動行為有一點減輕，就及時給予適當?shù)谋頁P和鼓勵，以強化患兒逐漸消除抽動癥狀。

      2、消極練習法

消極練習法是根據(jù)多次重復一個動作后可引起積累性抑制的理論?？闪畈∪嗽谥付ǖ臅r間里（15-30分鐘），有意識地做重復做某一種抽動動作，隨著時間進展，病人逐漸感到疲勞，抽動頻率減少，癥狀減輕。
      3、集結(jié)練習法
      集結(jié)練習法是故意讓抽動動作進行一段時間，然后再休息一段時間。抽動動作的快速重復可導致“反應性的抑制”和抽動動作的減少。
      4、自我監(jiān)督法
     自我監(jiān)督法是鼓勵病人通過自我監(jiān)督以達到減少或控制抽動癥狀。令病人每天在指定的時間內(nèi)將自己的不自主運動詳細記錄下來，如抽動的次數(shù)、頻率與環(huán)境有無關(guān)系等。通過一段時間的記錄，可增強病人對抽動的意識，并努力去克服。此法適用于較大兒童和成人。
     5、松弛訓練
     最常用的松弛訓練方法是漸進性放松，它是教會病人如何以系統(tǒng)的方法去輪換地緊張、放松每一肌群。其核心是通過各種固定的訓練程序，反復練習，以達到全身放松。
     6、行為反向訓練
行為反向訓練也稱為習慣顛倒訓練，對減輕或緩解抽動癥狀是有效的，也被認為是最有效的行為治療方法。其主要特點是應用一種與抽動相反的或不一致的對抗 反應，從而控制抽動，即利用對抗反應來阻止抽動。例如，對于抽動累及前臂伸肌的病人，每次當他意識到要發(fā)生抽動時，訓練收縮相應肌群。對于發(fā)聲性抽動，對 抗反應可采用緊閉嘴，通過鼻腔進行慢節(jié)奏呼吸，以阻止發(fā)聲性抽動發(fā)生。若為鼻部發(fā)聲性抽動，則通過口腔可進行慢節(jié)奏深呼吸。
      （三）藥物治療
       1、氟哌啶醇
      臨床上，氟哌啶醇對每個病人的有效劑量是不同的，要根據(jù)每個病人達到最大療效而副作用最小去調(diào)整劑量。其服藥應從小劑量開始，緩慢增加劑量為原則，以 減少藥物副作用的發(fā)生。治療多發(fā)性抽動癥口服開始劑量為0.5-1mg。每晚睡前頓服；以后每隔4-7天增加劑量0.25-0.5mg，兒童常用治療量為 2-8mg/d，分2-3次口服。
      由于氟哌啶醇容易引起藥源性錐體外系反應，故需同時合用抗膽堿能藥物，通常加服等量的安坦；或者合用東莨宕堿，口服0.1-0.2mg，每日1—2次，肌肉注射每次0.3mg。氟哌啶醇最低有效血藥濃度為2.0ng/ml，如超過6ng/ml可出現(xiàn)副反應。
       氟哌啶醇的副作用相對比較大，副作用的發(fā)生與劑量直接相關(guān)。常見的副作用為嗜睡、乏力、頭暈、便秘、心動過速、排尿困難、錐體外系反應（如急性肌張力障礙、靜坐不能、帕金森樣震顫等）。
       2、哌迷清
      又能干匹莫齊特，用于治療多發(fā)性抽動癥狀的起始劑量一般為0.5-1mg，于夜晚睡前一次口服，一周后可逐漸緩慢上調(diào)劑量，至療效最佳而副作用最小為 止，兒童每日劑量范圍為1-6mg。常用治療量為2-4mg/d，分2-3次服用，最大劑量為0.2mg/www.genefish.cn(≤10mg/d)。
       副作用包括鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、靜坐不能、帕金森癥狀、急性肌張力障礙等。為防止錐體外系副反應的發(fā)生，可加服抗膽堿藥物安坦1-2mg，每日2-3次。
       3、泰必利
      泰必利用于治療多發(fā)性抽動癥的起始劑量為每次50mg，每日2-3次口服；然后根據(jù)抽動控制情況適量增加劑量，用藥后1-2周見效，其治療劑量一般在 150mg/d以上時出現(xiàn)癥狀改善，并隨劑量增加療效也漸顯著，以300-450mg/d為適宜治療量，分2-3次口服，最大劑量為600mg/d。其單 獨應用或與其他藥物合用，均能顯示出良好的療效，往往在合并用藥時有協(xié)同作用。
      該藥副作用少而輕，可能出現(xiàn)的副作用有頭暈、乏力、嗜睡、胃腸道反應等，一般無需特殊處理。內(nèi)分泌方面除催乳素增高外，其他如對甲狀腺釋放激素和生長激素等無影響。幾無錐體外系反應，故無需服用抗膽堿能藥物。
       4、舒必利
      其口服起始劑量為50mg，每日2-3次口服；然后緩慢增加劑量，一般治療量為200-400mg/d。該藥的副作用較小，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系副反應較常見，通常是一過性的或暫時的，故易被病人接受。由于舒必利可以導致催乳素水平明顯增高，因此女性病人在服用過程中可能出現(xiàn)溢乳、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，在男性病人可能出現(xiàn)男子乳房女性化。偶見心臟副作用，幼兒禁用。
      5、氯氮平
      有研究報道氯氮平可用于治療遲發(fā)性多發(fā)性抽動癥。所謂遲發(fā)性多發(fā)性抽動癥是指在長期應用精神抑制藥撤藥過程中出現(xiàn)的運動性或發(fā)聲性抽動。盡管遲發(fā)性多 發(fā)性抽動癥與經(jīng)典的兒童期起病的多發(fā)性抽動癥之間的確切關(guān)系不明確，但這兩中病都與紋狀體多巴胺受體超敏感相關(guān)聯(lián)。氯氮平不可用于多發(fā)性抽動癥伴發(fā)強迫障礙的治療。
      6.利培酮
      其商品名為維思通。其初始劑量為0.25-0.5mg，每天分兩次服用；若1-2周癥狀無改變或僅略有改善者，視情況逐漸緩慢增量，每3-7天可緩慢增加0.25-0.5mg，最終用量為1-6mg/d，盡可能使用最低有效劑量。兒童使用利培酮尚需謹慎選擇。
      利培酮常見的不良反應為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等。較少見的不良反應有嗜睡、疲勞、頭暈、和注意力下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，便秘、消化不良、腹痛、惡心和嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，也可出現(xiàn)視物模糊或皮疹等過敏反應。
      7.可樂定
      又稱為可樂寧或氯壓定?？诜鹗紕┝繛?.025-0.05mg/d，然后逐漸上調(diào)至最小的有效劑量，通常每3-5天增加0.05mg，學齡兒童全天 治療劑量在0.15-0.25mg之間，或3-4ug/www.genefish.cn,0.3mg以上時易出現(xiàn)副作用。開始用藥時每天服用兩次，由于起半衰期較短，以后每日藥 量需分3-4次服用，每日總量一般不超過0.5mg。
      可樂定的副作用主要是鎮(zhèn)靜，一般出現(xiàn)在治療早期，尤其是劑量增加較快時，但幾周后會減輕；其次是易激惹，少數(shù)病人有口干、失眠、心率加快等；大劑量時可出現(xiàn)低血壓和頭暈，特別易出現(xiàn)在大劑量治療的早期，小劑量對血壓幾乎無影響。
      8、氯硝安定
      小兒起始劑量為每日10-20ug/kg，分2-3次口服，以后逐漸遞增，一般用量為1-2mg/d，最高劑量為100-150ug/kg。較大兒童開始每日0.5-1mg，分2-3次服用，最高劑量為4-6mg/d。
常見副作用為嗜睡、頭暈、乏力、眩暈，嚴重者可產(chǎn)生共濟失調(diào)和行為障礙。遇此現(xiàn)象應及時減量或停藥，停藥時也需遞減。
      9、丙戊酸鈉
      劑量按20-30mg/www.genefish.cn,經(jīng)三個月治療觀察，結(jié)果抽動癥狀控制有效率80%，作者認為丙戊酸鈉控釋片治療多發(fā)性抽動癥有效，絕大部分患兒抽動癥狀均獲改善，無明顯副作用發(fā)生。
      10、肌苷
      肌苷用量為0.6-1.2g/d，分3次口服，治療多發(fā)性抽動癥的近期有效率在75%左右，且使用安全，無任何毒副作用。
      11、托吡酯
      其商品名為妥泰，是一種具有多種作用機制的新型抗癲癇藥物，臨床試用于治療多發(fā)性抽動癥病人，顯示出一定的療效，尚有待于以后進一步觀察評估。