頸性頭痛

    頭痛是臨床疼痛診療時(shí)遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛、與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時(shí)間長，治療較困難，日益引起重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素的作用下產(chǎn)生頭痛，因而治療方法主要是口服非甾體抗炎藥物，頭部針灸、理療、按摩，頭部痛點(diǎn)注射，頭部神經(jīng)干阻滯，包括枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)阻滯。但有相當(dāng)數(shù)量的患者的病情并不好轉(zhuǎn)或療效不持久。形成“病人頭痛，醫(yī)生也頭痛”的局面。這一臨床現(xiàn)狀推動(dòng)著對(duì)此類頭痛發(fā)病機(jī)制的深入研究。
    頸源性頭痛及治療
    1991年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。近年來對(duì)頸神經(jīng)的解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究, 以及對(duì)頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對(duì)頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。
    一、頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制
    頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺根纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，而其腹側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受刺激時(shí)則以肌源性疼痛。
    （一）、解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛的關(guān)系
    高位頸神經(jīng)包括第１～４頸神經(jīng)，與頭痛關(guān)系密切。原來一直認(rèn)為第１頸神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不含有感覺纖維。近年來的研究發(fā)現(xiàn)第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。 第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。在橫突的結(jié)節(jié)間溝第2頸神經(jīng)后支的上交通支與第１頸神經(jīng)后支連接，其下交通支與向下進(jìn)入第2、3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與第3頸神經(jīng)后支相連接。第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。 第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動(dòng)脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌，外側(cè)支分布到頭最長肌、頭來肌和頭半棘肌。上述這些神經(jīng)的分支靠近椎動(dòng)脈經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。 來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)系。這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。
    第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后大部分路徑在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Χ紩?huì)影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸源性頭痛。
    （二）、頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄
    頸椎間盤退行性變或突出后經(jīng)“纖維化”而變“硬” ，以后隨著組織修復(fù)鈣化可形成骨質(zhì)增生。發(fā)生骨質(zhì)增生的椎體相互靠近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互靠近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決于椎間盤的完整。
    脊柱處于正常靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，正常的椎間盤能夠維持椎體及后部關(guān)節(jié)相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動(dòng)時(shí)，當(dāng)一個(gè)椎體在另一個(gè)椎體上滑動(dòng)時(shí)使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內(nèi)變形并能復(fù)原。當(dāng)椎間盤突出時(shí)，無論在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)下，都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，并改變椎間孔的大小和形狀。此時(shí)，椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激。
    （三）、頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥
    頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫；由于正常情況下成人椎間盤無血管是免疫豁免區(qū)，免疫系統(tǒng)視椎間盤物質(zhì)為異物而產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。
    （四）、肌肉痙攣
    頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時(shí)可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。
    長時(shí)間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神話動(dòng)或體力勞動(dòng)，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)—肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見原因。
    頸源性頭痛的治療
    （一）、一般性治療
    對(duì)于病程較短，疼痛較輕的患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時(shí)配合口服非甾體抗炎藥。一部分病人的病情可好轉(zhuǎn)。但對(duì)按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。
    （二）、頸椎旁病灶注射
    在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。
    操作方法：患者可取坐位或仰臥位，第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平。先確認(rèn)穿刺點(diǎn)作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，對(duì)于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液，并注意觀察患者呼吸、意識(shí)改變。注藥時(shí)患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射治療。
    藥物：筆者使用的藥物為，2%利多卡因2.5ml＋強(qiáng)地松龍15～25mg＋來比林450mg＋生理鹽水至20 ml。對(duì)有頭頸部麻木感者，可加胞二磷膽堿250～500 mg。每6～7天治療一次。有效者應(yīng)在4～6 次治愈。如果不緩解，需查原因，行其它冶療。
    注意事項(xiàng)：第2頸椎橫突的定位有較大的個(gè)體差異，且鄰近有許多重要神經(jīng)、血管，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行治療。椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后上行，椎動(dòng)脈孔向處側(cè)開口，進(jìn)針時(shí)易刺入。在進(jìn)針時(shí)要分段多次回吸，嚴(yán)防藥物誤入椎動(dòng)脈，注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，觀察無不良反應(yīng)后再分次緩慢注射。注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner's綜合征, 可增強(qiáng)療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
    （三）、頸部硬膜外腔注射
    經(jīng)頸椎旁及頭部壓痛點(diǎn)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位。可選用頸部硬膜外腔注藥法。對(duì)于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。
    （四）、頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療
    經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮外科手術(shù)活療。對(duì)有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險(xiǎn)性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)乙醇阻滯，治療應(yīng)在Ｘ光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后支治療。