轉(zhuǎn)發(fā)一篇文章：醫(yī)生要正視“非正式醫(yī)療咨詢”

作為醫(yī)生，是不是經(jīng)常會碰到這樣的場景。在某個聚會上，朋友的朋友過來向你咨詢他臉上一個痣應該如何處理。在醫(yī)院的走廊里，你的醫(yī)生同事向你咨詢他的某個病人的病情來聽取你的建議。這些場景幾乎發(fā)生在每一天。我們醫(yī)生把他們稱為非正式咨詢，因為它不具備真正會診的含義。真正的會診需要包括正式會診申請，與病人面對面的交流和檢查，參與診斷和治療。在英語里有個專門用詞表達非正式醫(yī)療咨詢，就是Curbside Consult，翻成中文就是路邊咨詢或者路邊會診。

路邊咨詢定義為在非常規(guī)醫(yī)患條件下向醫(yī)生征詢對于某個病人的診療意見，非常規(guī)醫(yī)患條件指的是醫(yī)生沒有收到會診請求，事實上沒有見到病人也沒有對病人做任何檢查的情況。這種請求幫助一般來自你的醫(yī)生同事或者是非醫(yī)生的朋友甚至直接是病人。

路邊咨詢可以發(fā)生在日常生活的任何地點，醫(yī)院的餐廳電梯走廊，朋友的聚會，甚至是行走的路上和超市里。路邊咨詢可以是面對面的，也可以是一個電話或者電子郵件的方式。美國醫(yī)學雜志（JAMA）曾經(jīng)有報道70%的內(nèi)科醫(yī)生和68%?？漆t(yī)生一周內(nèi)至少有一次受到路邊咨詢的請求，大多是簡單的走廊交談或電話要求。很多時候，我們把路邊咨詢看作是一個人情，同事間的互相幫助，醫(yī)生間融洽關系的潤滑劑，也是快速有效的解決問題的一個途徑。

由于路邊咨詢是一種非正式咨詢而且很多時候是在休閑場所，醫(yī)生得到的信息是不全面的，因而醫(yī)生做出的判斷會有很大的偏差。美國醫(yī)院醫(yī)學雜志（JHosp Med）在2013年有一篇文章，對比了住院病人路邊咨詢和正規(guī)會診的區(qū)別。比較了一所大學附屬醫(yī)院的47個病人的處理意見。一個內(nèi)科醫(yī)生請求了路邊咨詢，同一天中，另一個內(nèi)科醫(yī)生請求正規(guī)會診。與正規(guī)會診相比，路邊咨詢的信息誤差率達到51%，兩種會診的治療建議不一致率達到60%。結(jié)論是，非正式的路邊咨詢所表述的信息經(jīng)常是不完整的，最終導致不正確的治療建議。

而且這里需要提醒的是，任何形式的路邊咨詢都會給咨詢醫(yī)生帶來潛在的醫(yī)療職責風險。如果病人有傷害發(fā)生，病人可以證明咨詢醫(yī)生所提出的建議影響主治醫(yī)生并且直接導致傷害，那么病人可以把咨詢醫(yī)生同樣告上法庭。比如，你是一名心臟科醫(yī)生，你的內(nèi)科醫(yī)生同事在門診咨詢你有關一個30歲男性病人胸痛的處理。你草率的做出胸痛是來源于肌肉疼痛而與心臟無關的結(jié)論。或許內(nèi)科醫(yī)生做了心電圖提示急性心梗但是你沒有看到而且內(nèi)科醫(yī)生也忽略了，或許也做了心肌酶譜升高你不知道。病人被放回家后死亡，那么你和那個內(nèi)科醫(yī)生都會為醫(yī)療事故被起訴。

在過去，一般認為非正式的路邊咨詢，病人身份沒有透露，病人不知曉咨詢的存在，咨詢醫(yī)生沒有拿到咨詢報酬，絕大數(shù)法庭不判定這樣的路邊咨詢構(gòu)成醫(yī)患關系，沒有醫(yī)患關系就沒有醫(yī)療責任。但是，最近有跡象法庭越來越多的允許針對非正式咨詢發(fā)生的醫(yī)療事故訴訟。因此，醫(yī)生們有理由提高警惕，遵守職業(yè)操守，避免在路邊咨詢中無意間建立起與病患的醫(yī)患關系。雖然目前筆者搜索到的有關訴訟都以撤案告終，可是，醫(yī)療訴訟的費時費力不是人人希望經(jīng)歷的。

遇到路邊咨詢請求，醫(yī)生需要做到有理有節(jié)，表現(xiàn)職業(yè)風范，遵守規(guī)則。一般的規(guī)則是，拒絕有關復雜和危重病人的路邊咨詢，建議正規(guī)會診程序；路邊咨詢建議簡單化，給出可能的鑒別診斷而不觸及直接診斷；不要收取咨詢費用；建議提出請求者不要在病歷中注明咨詢醫(yī)生名字除非得到同意。

以上談到的是涉及醫(yī)生與醫(yī)生之間的路邊咨詢的一般守則，其實對于朋友及病人的路邊咨詢同樣適用。比如，第一段我舉的例子，朋友問你皮膚痣的處理。避免直接給出診斷或者直接否定某種診斷比如皮膚癌。較好的回應是，“這里光線不好，是不是可以改天到我診所做個詳細檢查”或者可以建議看皮膚科醫(yī)生。前一陣在微信上看到有醫(yī)生提出路邊咨詢收取費用報酬的文章，我的建議是需要謹慎，遵循上面的職業(yè)處理原則。

由于網(wǎng)絡的不斷優(yōu)化進步，醫(yī)療網(wǎng)絡會診和咨詢?nèi)諠u平常。其中很多日常操作也存在醫(yī)療職責的范疇。我們注意到，一般網(wǎng)絡咨詢都會有個免責聲明，目的就是為了保護醫(yī)生的參與，減低醫(yī)療責任風險，也是為了構(gòu)建網(wǎng)絡社會的健康和諧，避免不必要的法律糾紛。美國最大的醫(yī)療咨詢網(wǎng)站，HealthTap，在它的網(wǎng)站首頁直接寫明，“ the service does not offer medical advice, diagnosis, ortreatment”（我們網(wǎng)站不提供醫(yī)療建議，診斷或者治療）。

醫(yī)生以助人為樂，以幫助病患解除痛苦為己任。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生需要保持良好的職業(yè)操守和道德準線，且行且珍惜。