我國(guó)兒童支原體肺炎專(zhuān)家共識(shí)：之四

7　治療

7.1　治療原則

MPP一般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP[22,39]。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療，對(duì)于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對(duì)RMPP和重癥MPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。

7.2　抗MP治療

7.2.1　大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類(lèi)藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類(lèi)如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選[10]。阿奇霉素用法：10 mg/(kg？d)，qd，輕癥3 d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重[22]。紅霉素用法：10～15 mg/(kg？次)，q12 h，療程10～14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。

7.2.2　非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物

近年來(lái)，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥問(wèn)題受到關(guān)注。體內(nèi)外研究顯示，四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、仍然保持著對(duì)MP的強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)。該類(lèi)藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿(mǎn)霉素)[40]、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類(lèi)抗生素與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對(duì)MP有抑制作用。本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖然多篇文獻(xiàn)報(bào)道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效[41]，但大部分病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且例數(shù)少、未進(jìn)行對(duì)照，使用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。

7.2.3　混合感染的治療

MP對(duì)呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物[22]。對(duì)RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。

7.3　糖皮質(zhì)激素

普通MPP無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性[24,42]。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2 mg/(kg？d)，療程3～5 d。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果[21]。有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7 d、CRP≥110 mg/L，白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清鐵蛋白≥328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳[43]。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對(duì)照研究，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究探索最佳的療程與劑量。

對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線(xiàn)顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程l～3周[44]。

7.4　丙種球蛋白

丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白，一般采用1 g/(kg？d)，1～2 d[45,46]。

7.5　兒科軟式支氣管鏡術(shù)

支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段[22]。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時(shí)解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義[47]。軟式支氣管鏡的治療價(jià)值在于通過(guò)局部灌洗通暢呼吸道，結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細(xì)胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。少數(shù)患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導(dǎo)致不可逆的支氣管閉塞，可采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療，而呼吸道內(nèi)炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠(yuǎn)端通氣且有相應(yīng)癥狀或?qū)е路磸?fù)感染者可采用支氣管鏡下冷凍治療[48,49]。考慮到多數(shù)炎癥性病變的可逆性及支氣管鏡尤其是介入治療的侵入損傷性，該類(lèi)患兒的介入治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡利弊，操作技術(shù)嫻熟，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[50]。

7.6　并發(fā)癥的治療

如患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對(duì)癥治療。

8　預(yù)后

多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘[51]。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。

(陳志敏　尚云曉　趙順英　辛德莉　徐保平　鄭躍杰　陸敏　張海鄰　包軍　執(zhí)筆)

參加本共識(shí)討論、制定的專(zhuān)家：

參加本共識(shí)討論、制定的專(zhuān)家：陳志敏(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)；尚云曉(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；趙順英(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)；辛德莉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)；徐保平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)；鄭躍杰(深圳市兒童醫(yī)院)；陸敏(上海市兒童醫(yī)院)；張海鄰(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院)；包軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)；胡儀吉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)；申昆玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)；李昌崇(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院)