關(guān)于糖尿病性腎病一

    糖尿病性腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病引起的嚴(yán)重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，由糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，是本癥的特點(diǎn)。亦是IDDM患者主要死因。糖尿病患者出現(xiàn)的感染性病變?nèi)缒I盂腎炎、腎乳頭壞死，大血管病變?nèi)缒I動(dòng)脈硬化，不屬糖尿病腎病的范疇。隨著糖尿病治療手段及技術(shù)的不斷進(jìn)步，死于糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的患者越來越少，而糖尿病并發(fā)的心血管疾病和腎臟疾病卻成為近年來糖尿病患者的主要致死、致殘?jiān)颉Ｌ悄虿∧I病不僅出現(xiàn)在1型糖尿病。近年來發(fā)現(xiàn)這2型糖尿病也會(huì)發(fā)展成為糖尿病腎病。

癥狀體征

糖尿病腎病起病隱襲，緩慢進(jìn)展，早期的腎臟病有關(guān)癥狀不多。腎病初期腎臟增大，腎小球?yàn)V過功能亢進(jìn)和微量蛋白尿可持續(xù)多年，也不容易被注意，因此大多數(shù)糖尿病腎病患者是在出現(xiàn)明顯蛋白尿或顯著水腫時(shí)方被覺察。本病的主要臨床表現(xiàn)如下：

1.蛋白尿  是糖尿病腎病的第一個(gè)臨床表現(xiàn)，初為間斷性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。用放免法測(cè)定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對(duì)控制病情有益。

2.水腫  糖尿病腎病發(fā)生水腫時(shí)多由于大量蛋白尿所致，此階段表明已發(fā)展至糖尿病腎病后期。多伴有GFR下降等腎功能減退的臨床表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。

3.高血壓  出現(xiàn)較晚。到糖尿病腎病階段時(shí)血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結(jié)構(gòu)和功能的改變有密切關(guān)系，此外，水鈉潴留也是高血壓的因素之一。高血壓能加重腎臟病變的發(fā)展和腎功能的惡化，因此控制高血壓至關(guān)重要。

4.貧血  有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕～中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙，用鐵劑治療無效。

5.腎功能異常  從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，就會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能不全。另外，糖尿病性腎病往往伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。

從糖尿病進(jìn)展至腎病，一般可分為5個(gè)階段，丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen將糖尿病腎病分為以下5期：

1期(功能改變期)：又稱腎小球功能亢進(jìn)期或?yàn)V過率增高期。為糖尿病早期腎小球?yàn)V過率既有增加，這階段可持續(xù)數(shù)年。腎血流量逐漸增高，腎小球?yàn)V過率增加，血清肌酐和尿素氮較正常人為低。此期，腎臟體積約增大20%，腎血漿流量增加，內(nèi)生肌酐清除率增加約40%，腎臟無組織學(xué)改變。腎小球?yàn)V過率增加與腎臟體積、重量增加、腎小球和腎小管體積增大有關(guān)。觀察證實(shí)糖尿病早期腎小球?yàn)V過率增高和腎血漿流量相關(guān)。糖尿病的高濾過和入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮有關(guān)。

2期(早期腎小球病變期)：又稱靜息期，或正常白蛋白尿期。常出現(xiàn)在胰島素依賴性糖尿病病程18～24個(gè)月。本期特點(diǎn)是出現(xiàn)腎小球結(jié)構(gòu)損害，首先是基底膜輕度增厚，2～3年后腎小球系膜基質(zhì)開始擴(kuò)張，3.5～5年基膜明顯增厚。此期超濾依然存在。運(yùn)動(dòng)后尿微量清蛋白排泄率升高，是本期惟一的臨床證據(jù)。

3期(隱性腎病期)：或早期糖尿病腎病，常出現(xiàn)在胰島素依賴性糖尿病5～15年后。本期主要損害腎小球基底膜電荷屏障。使構(gòu)成腎小球基底膜成分的硫酸肝素和唾液酸減少，則負(fù)電荷相應(yīng)減少，電荷屏障破壞，清蛋白排出增加。尿蛋白呈間歇性，蛋白尿有所加重，腎功能開始減退。這與糖尿病控制不佳，組織缺氧，腎微循環(huán)濾過壓增高有關(guān)，常由高血壓、高血糖、運(yùn)動(dòng)、尿路感染和蛋白負(fù)荷促進(jìn)或誘發(fā)。此期腎小球?yàn)V過率仍高于正常，隨病情發(fā)展，尿微量清蛋白排泄率(UAER)升高并逐漸固定在20～200μg/min，本期后階段可出現(xiàn)血壓升高。

4期(糖尿病腎病期)：又稱持續(xù)性蛋白尿期或臨床糖尿病腎病?；疾「叻逶诓〕?5～20年時(shí)，有20%～40%胰島素依賴性糖尿病進(jìn)入該期，24h尿蛋白＞0.5g，如不采取措施，腎小球?yàn)V過率迅速下降。

此期可有大量蛋白尿，伴有低蛋白血癥，水腫和高脂蛋白血癥。低清蛋白血癥除尿蛋白丟失外，和糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)和蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。臨床還可見到血漿蛋白水平還高于其他原因腎病時(shí)就出現(xiàn)水腫，這是由于糖尿病人的清蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔宓鞍?，而后者穿過毛細(xì)血管膜比正常清蛋白容易。糖尿病引起的腎病綜合征預(yù)后較為險(xiǎn)惡，較快地進(jìn)入氮質(zhì)血癥。一旦進(jìn)入氮質(zhì)血癥，腎小球?yàn)V過率降低，尿蛋白常迅速減少。

5期(尿毒癥期)：即終末期腎病(簡(jiǎn)稱ESRD)。胰島素依賴性糖尿病中30%～40%在患病后20～30年發(fā)展為終末期腎病，此時(shí)出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)和相應(yīng)組織學(xué)改變。肌酐清除率稍高于非糖尿病人。據(jù)統(tǒng)計(jì)胰島素依賴性糖尿病從診斷到進(jìn)入臨床糖尿病腎病平均約19年，持續(xù)蛋白尿到死亡平均6年，總病程25年左右。在歐美國(guó)家糖尿病腎病已成為終末期腎功能衰竭需透析或腎移植的單個(gè)最主要原因。