一文全面掌握川崎病

        川崎病(Kawasaki disease，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種急性、自限性的全身性血管炎，多見于嬰兒和年幼的兒童。病因及發(fā)病機(jī)理尚不明確。

發(fā)病機(jī)理

研究表明該病在急性期存在明顯的免疫失調(diào)，在發(fā)病機(jī)理上起重要作用。急性期外周血T細(xì)胞亞群失衡，CD4增多，CD8減少，CD4/CD8比值增加。此種改變在病變3～5周最明顯，至8周恢復(fù)正常。CD4/CD8比值增高，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，CD4分泌的淋巴因子增多，促進(jìn)B細(xì)胞多克隆水活化、增殖和分化為漿細(xì)胞，導(dǎo)致血清IgM，IgA，IgG，IgE升高，活化T細(xì)胞分泌高濃度的白細(xì)胞介素（1L-1，4，5，6）、r-干擾素（IFN-r）、腫瘤壞死因子（TNF）。這些淋巴因子、活性介素均可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)和產(chǎn)生新抗原；另一方面又促進(jìn)B細(xì)胞分泌自身抗體，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞溶細(xì)胞毒性作用，內(nèi)皮細(xì)胞損傷故發(fā)生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性反應(yīng)性蛋白質(zhì)，如C反應(yīng)蛋白、αr-抗胰蛋白酶、結(jié)合珠蛋白等，引起該病急性發(fā)熱反應(yīng)。

該病患者循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）增高，50～70%病例于病程第1周即可沒得，至第3～4周達(dá)高峰。CIC在該病的作用機(jī)理還不清楚，但該病病變部位無免疫復(fù)合物沉積，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫復(fù)合物病。上述免疫失調(diào)的觸發(fā)病因不明。一般多認(rèn)為川崎病是一定易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。

血管炎變之外，病理還涉及多種臟器，尤以間質(zhì)性心肌炎、心包炎及心內(nèi)膜炎最為顯著，可波及傳導(dǎo)系統(tǒng)，往往在Ⅰ期病變時引致死亡。到了第Ⅱ、Ⅳ期則常見缺血性心臟病變，心肌梗塞可致死亡。還有動脈瘤破裂及心肌炎也是Ⅱ、Ⅲ期死亡的重要原因。

臨床表現(xiàn)

川崎病主要癥狀常見持續(xù)性發(fā)熱，5～11天或更久（2周至1個月），體溫常達(dá)39℃以上，抗生素治療無效。常見雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇潮紅，有皸裂或出血，見楊梅樣舌。手中呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處。還有急性非化膿性一過性頸淋巴結(jié)腫脹，以前頸部最為顯著，直徑約1.5cm以上，大多在單側(cè)出出現(xiàn)，稍有壓痛，于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈。發(fā)熱不久（約1～4日）即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見痱疹樣皮疹，多見于軀干部，但無皰疹及結(jié)痂，約一周左右消退。

其它癥狀往往出現(xiàn)心臟損害，發(fā)生心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎的癥狀。患者脈搏加速，聽診時可聞心動過速、奔馬律、心音低鈍。收縮期雜音也較常有?？砂l(fā)生瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭。作超聲心動圖和冠狀動脈造影，可查見多數(shù)患者有冠狀動脈瘤、心包積液、左室擴(kuò)大及二尖瓣關(guān)閉不全。X線胸片可見心影擴(kuò)大。偶見關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、咳嗽、流涕、腹痛、輕度黃疸或無菌性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。急性期約20%病例出現(xiàn)會陰部、肛周皮膚潮紅和脫屑并于1～3年前接種卡介苗的原部位再現(xiàn)紅斑或結(jié)痂?；謴?fù)期指甲可見橫溝紡。

長短不一。病程的第一期為急性發(fā)熱期，一般病程為1～11天，主要癥狀于發(fā)熱后即陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。進(jìn)入第二期為亞急性期，一般為病程11～21天，多數(shù)體溫下降，癥狀緩解，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮。重癥病例仍可持續(xù)發(fā)熱。發(fā)生冠狀動脈瘤，可導(dǎo)致心肌梗塞、動脈瘤破裂。大多數(shù)病人在第4周進(jìn)入第三期即恢復(fù)期，一般為病程21～60天，臨床癥狀消退，如無明顯冠狀動脈病變即逐漸恢復(fù)；有冠狀動脈瘤則仍可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗塞或缺血性心臟病。少數(shù)嚴(yán)重冠狀動脈瘤患者進(jìn)入慢性期，可遷延數(shù)年，遺留冠狀動脈狹窄，發(fā)生心絞痛、心功能不全，缺血性心臟病，可因心肌梗塞而危及生命?！　?br/>
分 期

根據(jù)日本皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征研究委員會1990年對217例死亡病例的總結(jié)，在病理形態(tài)學(xué)上，該病血管炎變可分為四期：

Ⅰ期：約1～2周，其特點(diǎn)為：①小動脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤及局部水腫。

Ⅱ期：約2～4周，其特點(diǎn)為：①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀動脈瘤及血栓；③大動脈少見血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤或壞死性變化較著。

Ⅲ期：約4～7周，其特點(diǎn)為：①小血管及微血管炎消退；②中等動脈發(fā)生肉芽腫。

Ⅳ期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動脈瘤以及瘢痕形成。關(guān)于動脈病變的分布，可分為：①臟器外的中等或大動脈，多侵犯冠狀動脈、腋、髂動脈及頸、胸、腹部其它動脈；②臟器內(nèi)動脈，涉及心、腎、肺、胃腸、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和腦等全身器官。

診斷要點(diǎn)

發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病

1.四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。

2.多形性紅斑。各種皮疹均可見，以多形性紅斑多見，急性期可出現(xiàn)肛周脫皮。

3.眼結(jié)合膜充血，非化膿性。結(jié)膜充血是指雙則球結(jié)膜非滲出性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍。

4.唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌。

5.頸部淋巴結(jié)腫大。頸淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)無痛性，不伴紅腫及波動感。

鑒別診斷

應(yīng)與各種出疹性傳染病、病毒感染、急性淋巴結(jié)炎、類風(fēng)濕病以及其它結(jié)締組織病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕炎心臟炎互相鑒別。

本癥與猩紅熱不同之點(diǎn)為：①皮疹在發(fā)病后第3天才開始；②皮疹形態(tài)接近麻疹和多形紅斑；③好發(fā)年齡是嬰幼兒及較小兒童時期；④青霉素?zé)o療效。

本癥與幼年類風(fēng)濕病不同之處為：①發(fā)熱期較短，皮疹較短暫；②手足硬腫，顯示常跖潮紅；③類風(fēng)濕因子陰性。

與滲出性多形紅斑不同之點(diǎn)為：①眼、唇、無膿性分泌物及假膜形成；②皮疹不包括水皰和結(jié)痂。

與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為：①皮疹在面部不顯著；②白細(xì)胞總數(shù)及血小板一般升高；③抗核抗體陰性。④好發(fā)年齡是嬰幼兒及男孩多見。

與嬰兒型結(jié)節(jié)性多動脈類的癥狀有很多相似之處，但皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征的發(fā)病率較多，病程產(chǎn)短，預(yù)后較好。這兩種病的相互關(guān)系尚待研究。

與出疹性病毒感染的不同點(diǎn)為：①唇潮紅、干裂、出血，呈楊梅舌；②手足硬腫，常跖潮紅及后期出現(xiàn)指趾端膜狀脫皮；③眼結(jié)膜無水腫或分泌物；④白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均增高，伴核左移；⑥血沉及C反應(yīng)蛋白均顯著增高。

與急性淋巴結(jié)炎不同之點(diǎn)為：①頸淋巴結(jié)腫大及壓痛較輕，局部皮膚及皮下組織無紅腫；②無化膿病灶。

與病毒性心肌炎不同之處為：①冠狀動脈病變突出；②特征性手足改變；③高熱持續(xù)不退。

與風(fēng)濕性心臟炎不同之處為：①冠狀動脈病變突出；②無有意義的心臟雜音；③發(fā)病年齡以嬰幼兒為主?！　?br/>
治 療

1.阿司匹林：急性期劑量每日30~50mg/kg，分3~4口服；熱退后28~72小時(另有專家認(rèn)為持續(xù)應(yīng)用14天)后改為小劑量，每日3~5mg/kg；療程8~12周。如有冠脈異常，應(yīng)持續(xù)服用小劑量阿司匹林。

2.靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：劑量 2g/kg單次應(yīng)用。IVIG2g/kg單次應(yīng)用加阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)用法使冠脈發(fā)生率由15％~25％下降至2％ ~4％。一般主張起病1O天內(nèi)應(yīng)用，如就醫(yī)時發(fā)熱未退，冠脈病變或ESR/CRP仍高，起病1O天后仍可應(yīng)用；過早(起病5天內(nèi))使用IVIG，可能需再次應(yīng)用。

3.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素一般不作為治療川崎病的首選藥物，常用于IVIG標(biāo)準(zhǔn)使用后無反應(yīng)者，但應(yīng)與阿司匹林或肝素等抗凝藥同時使用。

4.抗凝治療：聯(lián)合使用潘生丁每日3~5mg/kg，分2~3次口服。有冠狀動脈病變或血小板水平增高患兒可應(yīng)用低分子肝素鈣50~100IU/kg皮下注射或靜脈滴注抗凝。同時在血小板明顯升高或有血栓形成時可應(yīng)用前列地爾抗血小板聚集。

5.并發(fā)有感染時給予抗感染治療。

病情觀察及隨訪要點(diǎn)

1.本病需要長期隨訪；

2.治療療程中(8~12周)需要密切注意血小板水平變化及冠狀動脈病變變化情況，及時調(diào)整治療方案；

3.注意阿司匹林副作用觀察，如皮疹、消化道出血等；

4.有冠狀動脈瘤形成及血栓形成的患兒需要長療程治療。

預(yù) 防

絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好，呈自限性經(jīng)過，適當(dāng)治療可以逐漸康復(fù)。這一點(diǎn)與嬰兒型結(jié)節(jié)性動脈周圍炎相比，差異很大。但15～30%的川崎病患者可發(fā)生冠狀動脈瘤。由于冠狀動脈瘤，血栓閉塞或心肌炎而死亡者占全部病例的1～2%，甚至在恢復(fù)期中也可猝死。后遺缺血性心臟病為數(shù)甚少。約2%左右出現(xiàn)再發(fā)。病死率已下降為0.5%～1.0%。