股骨頭壞死保髖指南2016

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）或無(wú)菌性壞死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因之一。根據(jù)其誘發(fā)因素，可分為創(chuàng)傷性O(shè)NFH 和非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，糖皮質(zhì)激素的使用和飲酒是非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 的最常見誘因。

保髖方法本指南將保髖治療的策略分為非手術(shù)和手術(shù)兩大類，介紹每種策略的適應(yīng)癥，并對(duì)每種治療方法的療效進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。雖然在Mont MA 等的治療建議中，將非手術(shù)治療歸類為I 級(jí)（insufficient evidence，證據(jù)不足），但其作為補(bǔ)充的治療方式，仍值得積極嘗試。

（一）非手術(shù)的保髖策略

1. 生活方式改變：生活方式的改變主要包括控制體重、使用手杖或雙拐減少患髖負(fù)重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。雖然改變生活方式很少作為單獨(dú)的保髖治療策略，但將其和其他保髖方式聯(lián)合應(yīng)用，已被大多數(shù)患者和醫(yī)師接受。

2. 藥物治療：保髖策略的藥物治療方案涉及的藥物非常廣泛，目前尚無(wú)一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報(bào)道看來，調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞功能的二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）等均對(duì)ONFH 有防治作用，部分研究尚在臨床前期試驗(yàn)中。藥物治療對(duì)于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治療作用，也可作為其他保髖治療方案的補(bǔ)充。中藥對(duì)于ONFH 的治療作用也日益受到重視。

3. 生物物理治療方式：目前應(yīng)用較廣泛的生物物理治療方式主要包括體外高能震波和高壓氧，此類非侵入性的治療方式容易被患者接受，可作為較早期ONFH 的保髖治療方式。研究證實(shí)，體外震波可促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管形成相關(guān)因子、改善微循環(huán)及骨前體細(xì)胞的增殖和成骨分化的能力。

（二）手術(shù)保髖策略

www.genefish.cn：CD 較早地被應(yīng)用于ONFH 保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于進(jìn)展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會(huì)損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對(duì)于進(jìn)展期ONFH，CD 術(shù)目前已很少單獨(dú)使用，可聯(lián)合植骨術(shù)等進(jìn)行治療。

2. 前體細(xì)胞植入技術(shù)：通過體外定位技術(shù)，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細(xì)胞（常用骨髓抽取物、骨髓來源的單個(gè)核細(xì)胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等）可補(bǔ)充股骨頭內(nèi)有活力細(xì)胞的數(shù)量，其進(jìn)一步分化成為骨細(xì)胞可達(dá)到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。進(jìn)行前體細(xì)胞植入技術(shù)治療特定的疾病，需要獲得監(jiān)管部門的許可。目前在歐洲多國(guó)已有長(zhǎng)期的隨訪報(bào)告，我國(guó)也有散在報(bào)道。前體細(xì)胞治療ONFH 需關(guān)注：ONFH 為股骨頭壞死關(guān)注以下幾個(gè)問題：（一）如何提升細(xì)胞治療效率；（二）規(guī)范體外擴(kuò)增或誘導(dǎo)分化細(xì)胞技術(shù)；（三）關(guān)注前體細(xì)胞植入技術(shù)可能誘發(fā)產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3. 非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)：非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)為廣義概念，植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時(shí)性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，對(duì)于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)既可單獨(dú)應(yīng)用，也可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

4. 不帶血管的骨移植術(shù)：已有的研究多為不帶血管的腓骨移植術(shù)，不帶血管的腓骨獲取簡(jiǎn)易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對(duì)壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性。但由于腓骨無(wú)血運(yùn)，與受區(qū)的相互愈合存在一定風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，不帶血管的腓骨移植治療ONFH 療效不如帶血管的腓骨移植，在沒有顯微外科技術(shù)條件的地區(qū)，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。

5. 帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：髖部血運(yùn)豐富，通過將原本不是股骨頭血供來源的血管或肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)運(yùn)至壞死病灶，可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)骨生成。但其沒有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運(yùn)的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行。大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，縫匠肌、股直肌、股方肌等均可作為肌蒂，而最常采用的血管是旋股外側(cè)動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈。其技術(shù)優(yōu)勢(shì)是無(wú)需行血管吻合。

6. 吻合血管游離骨移植術(shù)：多指吻合血管的游離腓骨術(shù)（free vascularized fibular grafting，F(xiàn)VFG），國(guó)際上采用的術(shù)式主要以杜克大學(xué)UrbaniakJR 和上海市第六人民醫(yī)院張長(zhǎng)青倡導(dǎo)的技術(shù)為主。吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細(xì)胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。迄今為止，唯有帶血管的游離腓骨技術(shù)可以從根本上針對(duì)ONFH 發(fā)展的病理機(jī)制，預(yù)防疾病進(jìn)展。對(duì)于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時(shí)，F(xiàn)VFG 治療的患者經(jīng)10 年以上隨訪，自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過80%。對(duì)于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG 技術(shù)進(jìn)行保髖治療。腓骨供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但也需引起重視。FVFG 對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，目前只在國(guó)內(nèi)外不多的幾家治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

7. 髖部截骨術(shù)：多指1978 年日本學(xué)者Sugioka創(chuàng)建的經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），適用于日本ONFH 研究標(biāo)準(zhǔn)III 期之內(nèi)，對(duì)于I-C 和II 期，Lauenstein 位攝片的健康股骨頭面積不少于36%。通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，同時(shí)將壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)，故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過程。來自日本的研究結(jié)果顯示，TRO 能夠緩解髖部疼痛、改善患髖功能，是青壯年保髖的有效方法之一。髖部?jī)?nèi)外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨術(shù)應(yīng)用于保髖治療也有少數(shù)報(bào)道，但其長(zhǎng)期療效和手術(shù)適應(yīng)癥仍需進(jìn)一步明確。

8. 多孔金屬棒植入術(shù)：多孔金屬是一類特殊的材料，它特有的孔隙率能夠誘導(dǎo)新骨生成。臨床常用的多孔金屬是鉭，將其制成的鉭棒近十年來被應(yīng)用于青壯年ONFH 的保髖治療。它可以提供ONFH 區(qū)域力學(xué)支撐，對(duì)于塌陷前的ONFH 有一定治療作用，早期隨訪滿意。但也有研究顯示，鉭棒不能終止ONFH 的病理進(jìn)程，其療效并不優(yōu)于CD，應(yīng)引起重視。本指南認(rèn)為對(duì)于鉭棒治療ONFH 需持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。